Causa periferica o centrale?

Nei pazienti anziani, i sintomi di vertigine sono comuni. Un esame clinico sistematico può identificare le cause più comuni. Un’attenta anamnesi è essenziale. Esistono vari test di indice diagnostico per stimare il rischio di ictus.

Circa un terzo delle persone di età superiore ai 65 anni è affetto da sintomi di vertigine [1]. Il medico di base è spesso il primo punto di riferimento, anche se il chiarimento diagnostico è relativamente complesso a causa dell’ampio spettro di cause possibili. Questo perché le vertigini non sono un quadro clinico uniforme, ma un sintomo principale non specifico di una serie di malattie eziologicamente diverse, appartenenti a diverse discipline (ad esempio, neurologia, otorinolaringoiatria, psicosomatica). Secondo le attuali linee guida S3 [2], circa il 40% dei casi chiariti dal medico di famiglia può essere attribuito per metà alla vertigine posizionale parossistica benigna (BPPV) o a una delle seguenti cause: vertigine cervicogenica e vestibolare (anche in aggiunta alla BPPV), ortostasi, disturbi del ritmo, polineuropatia, effetti collaterali dei farmaci, disturbi circolatori cerebrali, emicrania, malattia di Meniere, cardiopatia ostruttiva. La BPPV è una vertigine rotatoria che si verifica quando la testa o il corpo sono spostati. Dura meno di un minuto e i pazienti lamentano anche nausea, vomito e oscillopsia. Può essere facilmente individuato posizionando il paziente sul lato dell’orecchio interessato. Poi c’è un nistagmo rotatorio e verticale sulla fronte.

È fondamentale registrare la sequenza cronologica!

Le domande anamnestiche chiave in presenza di sintomi di vertigine riguardano le seguenti aree [3]: Tipo di vertigine, sintomi di accompagnamento, decorso temporale, causa scatenante, insorgenza. Le cause alla base delle vertigini possono essere suddivise in tre sottogruppi: disturbi neuro-otologici, interni e psichiatrici [4]. Attraverso un’anamnesi mirata e un semplice esame neurologico, i sintomi delle vertigini possono essere assegnati a una delle seguenti categorie principali [5]: La vertigine con illusione di movimento (“vertigine”) e nistagmo indica una causa vestibolare e viene ulteriormente differenziata in base alla durata degli attacchi e suddivisa in disturbi di origine periferica e centrale. La vertigine senza illusione di movimento (vertigine diffusa, “vertigine”) si differenzia in vertigine presincopale, psicofisica o multisensoriale in base ai risultati medici generali (situazione circolatoria, sistema muscolo-scheletrico, ecc.) e all’esame neurologico. Secondo la Barany Society, le tre principali sindromi vestibolari possono essere suddivise in base al decorso temporale come segue [6]:

Sindrome vestibolare acuta (AVS): >24h (da giorni a settimane): Neurite vestibolare, ictus, ecc.
Sindrome vestibolare episodica (SVE): <24h (da secondi a ore); sindrome dipendente dalla posizione; sono presenti fattori scatenanti (ad esempio, il movimento/posizione della testa): Malattia di Meniere, emicrania vestibolare, TIA, disregolazione ortostatica, ecc.
Sindrome vestibolare cronica (CVS): da mesi a anni (vertigine permanente): vestibolopatia bilaterale, malattie neurodegenerative cerebellari, vertigine funzionale, tra le altre.

La malattia di Meniere è un disturbo dell’orecchio interno di causa sconosciuta, caratterizzato da attacchi di vertigine rotatoria, perdita dell’udito fluttuante, acufene e sensazione di pressione nell’orecchio [7,8]. Secondo i criteri diagnostici di varie società professionali internazionali, la presenza dei seguenti sintomi è quasi certamente la malattia di Meniere: almeno due attacchi di vertigini rotanti della durata da 20 minuti a 12 ore; perdita dell’udito neurosensoriale unilaterale nella gamma delle frequenze basse e medie in almeno un audiogramma ottenuto durante o dopo un attacco; sintomi otologici fluttuanti (perdita dell’udito, acufene, sensazione di pressione) nell’orecchio colpito; nessun’altra diagnosi che possa spiegare i sintomi. La diagnosi di malattia di Meniere è meno certa, ma probabile, se sono soddisfatti i seguenti criteri: almeno due attacchi di vertigine rotatoria che durano da 20 minuti a 24 ore; sintomi otologici fluttuanti (perdita dell’udito, acufene, sensazione di pressione) nell’orecchio colpito; nessun’altra diagnosi che possa spiegare i sintomi.

“Suggerimenti per la vertigine acuta informativa

Per la differenziazione tra cause periferiche e centrali della sindrome vestibolare acuta, l’esame della cosiddetta triade HINTS (test dell’impulso della testa, nistagmo della direzione dello sguardo, divergenza verticale) è diagnosticamente innovativo. Per quanto riguarda i sintomi di accompagnamento, i seguenti sintomi indicano cause vestibolari: Nausea, vomito, disturbi dell’equilibrio, oscillopsia. Se le anomalie neurologiche si manifestano insieme ai sintomi delle vertigini, si può ipotizzare una causa nel sistema nervoso centrale. Nel caso di disturbi dell’udito, acufeni e pressione auricolare, i sintomi delle vertigini sono molto probabilmente dovuti a un problema dell’orecchio interno. La cefalea e la sensibilità alla luce sono sintomi di accompagnamento tipici dell’emicrania. Se i pazienti sperimentano l’oscurità, si deve considerare la vertigine ortostatica o la presincope. Palpitazioni, tremori e panico possono verificarsi nel contesto di un problema fobico funzionalmente indotto (in precedenza chiamato anche “vertigine psicogena”), ma anche di disturbi dell’equilibrio. Anche l’anamnesi dei farmaci deve essere approfondita nei pazienti anziani con vertigini. Le vertigini sono un possibile effetto collaterale dei farmaci di varie classi di sostanze. Questo può essere verificato con un elenco di farmaci che i pazienti assumono regolarmente.

C’è un rischio di ictus?

Nelle vertigini acute senza nistagmo, i test indice diagnostici (combinazioni di segni anamnestici e clinici) possono aiutare a stimare il rischio di ictus. Quelli con il miglior potere predittivo diagnostico (sensibilità, specificità) sono elencati nella tabella 1 . Un’insorgenza spontanea e acuta di vertigini senza fattori scatenanti precedenti aumenta di 3,5 volte il rischio di ischemia cerebrale come causa [9]. Se si sospetta questo, è necessario rivolgersi a un neurologo.

Il rinvio a specialisti di varie discipline deve essere preso in considerazione anche nei casi seguenti [2]: Se vengono rilevate aritmie cardiache o indicazioni di malattie cardiache ostruttive con vertigini, è indicato un work-up cardiologico. Quando si sospetta una malattia neurologica per la prima volta, si deve sempre fare riferimento alla neurologia. In caso di una delle seguenti diagnosi sospette, si raccomanda di avviare un chiarimento otorinolaringoiatrico: M. Menière, neuroma acustico, disturbo dell’udito o in caso di genesi vestibolare dubbia (eccezione BPPV). La consultazione della psicosomatica e della psicoterapia per le vertigini psicogene è una questione di giudizio. Se si sospetta una vertigine cervicogenica, può essere indicato il rinvio a medici specificamente formati. La chirurgia/angiologia deve essere presa in considerazione se si sospetta una “sindrome da furto della succlavia” . Se i sintomi delle vertigini sono attribuiti a una genesi non esattamente identificabile nel contesto della multimorbilità geriatrica, questa è un’indicazione per considerare la riabilitazione geriatrica/il trattamento complesso geriatrico ambulatoriale.

Si raccomanda una terapia combinata multimodale

Gli antivertiginosi sono indicati solo per un uso a breve termine, dopodiché si può passare a una terapia combinata di cinnarizina più dimenidrinato (antistaminico) se la tollerabilità è data e non ci sono controindicazioni [2]. L’uso della betahistina è raccomandato per le vertigini nel contesto del complesso di sintomi di Meniere. In alternativa, si può prescrivere il fitoterapico Vertigoheel, che ha un’efficacia comparabile. Nel caso della vertigine funzionale (precedentemente nota come “vertigine psicogena”), che fluttua e aumenta in presenza di stimoli fobici, il meccanismo patologico deve essere spiegato ai pazienti nella terapia psicoeducativa. La desensibilizzazione può essere effettuata con la terapia di esposizione in combinazione con la farmacoterapia (ad esempio, con gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, SSRI). La preoccupazione diffusa è generalmente comune in chi soffre di sintomi di vertigine. Secondo la linea guida S3 [2], tuttavia, gli psicofarmaci fortemente sedativi (ad esempio le benzodiazepine) non sono indicati. Se si prevede che il problema delle vertigini persisterà a lungo, è necessario educare alla necessità di adattarsi al meglio ai sintomi. I metodi fisici, come le manovre di liberazione e l’allenamento dell’equilibrio, di solito forniscono sollievo dalla vertigine posizionale parossistica benigna (BPPV), una delle cause più comuni di vertigini nei pazienti anziani. Dovrebbero esserci circa cinque sessioni di allenamento a settimana.

L’allenamento dell’equilibrio e la fisioterapia sono opzioni di trattamento generali per le vertigini in età avanzata, che hanno dimostrato di alleviare i sintomi. Una ricerca recente suggerisce anche che la formazione online per un periodo di 6 settimane può aumentare gli effetti della terapia convenzionale per i sintomi delle vertigini [11]. La formazione basata sul web comprende informazioni di base sui sintomi della vertigine e istruzioni basate su video di vari esercizi fisioterapici. Ogni sessione di allenamento può essere adattata all’espressione individuale dei sintomi. La Vertigo Symptom Scale-Short Form (VSS-SF) è stata utilizzata per misurare la progressione dei sintomi delle vertigini.

Letteratura:

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