Nos doentes idosos, os sintomas de vertigens são comuns. Um exame clínico sistemático pode identificar as causas mais comuns. Uma anamnese cuidadosa é essencial. Existem vários testes de índice de diagnóstico para estimar o risco de AVC.
Cerca de um terço das pessoas com mais de 65 anos são afectadas por sintomas de vertigem [1]. O médico de família é frequentemente o primeiro porto de escala, embora a clarificação diagnóstica seja relativamente complexa devido ao amplo espectro de causas possíveis. Isto porque a tontura não é um quadro clínico uniforme, mas um sintoma principal não específico de uma série de doenças etiologicamente diferentes de diferentes disciplinas (por exemplo, neurologia, otorrinolaringologia, psicossomática). De acordo com as actuais directrizes S3 [2], cerca de 40% dos casos esclarecidos pelo médico de clínica geral podem ser atribuídos a metade à vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) ou a uma das seguintes causas: vertigem cervicogénica e vestibular (também para além da VPPB), ortostatismo, perturbações do ritmo, polineuropatia, efeitos secundários da medicação, distúrbios circulatórios cerebrais, enxaqueca, doença de Meniere, doença cardíaca obstrutiva. A BPPV é uma vertigem giratória que ocorre quando a cabeça ou o corpo é deslocado. Dura menos de um minuto, e os doentes queixam-se também de náuseas, vómitos e oscilopsia. Pode ser facilmente detectado colocando o doente no lado do ouvido afectado. Depois há um nistagmo rotativo e vertical na testa.
É essencial registar a sequência cronológica!
As principais questões anamnésticas na presença de sintomas de vertigem relacionam-se com as seguintes áreas [3]: Tipo de vertigem, sintomas de acompanhamento, curso temporal, desencadeamento, início. As causas subjacentes da vertigem podem ser divididas em três subgrupos: perturbações neuro-otológicas, internas, psiquiátricas [4]. Através de uma história focalizada e de um simples exame neurológico, os sintomas de vertigem podem ser atribuídos a uma das seguintes categorias principais [5]: A vertigem com ilusão de movimento (“vertigem”) e nistagmo indica uma causa vestibular e é ainda diferenciada de acordo com a duração dos ataques e dividida em desordens causadas periférica e centralmente. A vertigem sem ilusão de movimento (vertigem difusa, “tontura”) é diferenciada em vertigem pré-sincópica, psicofísica ou multisensorial de acordo com os resultados médicos gerais (situação circulatória, sistema músculo-esquelético, etc.) e exame neurológico. De acordo com a Sociedade Barany, as três principais síndromes vestibulares podem ser divididas de acordo com o curso temporal da seguinte forma [6]:
- Síndrome vestibular aguda (AVS): >24h (dias a semanas): Neurite vestibularis, AVC, etc.
- Síndrome vestibular episódica (EVS): <24h (segundos a horas); síndrome dependente da posição; desencadeadores presentes (por exemplo, movimento/posição da cabeça): Doença de Meniere, enxaqueca vestibular, TIA, desregulamentação ortostática, etc.
- Síndrome vestibular crónica (CVS): meses a anos (vertigem permanente): vestibulopatia bilateral, doenças neurodegenerativas cerebelares, vertigens funcionais, entre outras.
A doença de Meniere é uma perturbação do ouvido interno de causa desconhecida, caracterizada por ataques de vertigens rotacionais, perda de audição flutuante, zumbido e sensação de pressão no ouvido [7,8]. De acordo com critérios de diagnóstico de várias sociedades profissionais internacionais, a presença dos seguintes sintomas é quase certamente doença de Meniere: pelo menos dois ataques de vertigem giratória com duração de 20 min a 12 horas; perda auditiva neurosensorial unilateral na gama de frequências baixa e média em pelo menos um audiograma sonoro obtido durante ou após um ataque; sintomas otológicos flutuantes (perda auditiva, zumbido, sensação de pressão) no ouvido afectado; nenhum outro diagnóstico que possa explicar os sintomas. Um diagnóstico da doença de Meniere é menos certo, mas provável, se forem satisfeitos os seguintes critérios: pelo menos dois ataques de vertigens rotativas com duração de 20 minutos a 24 horas; sintomas otológicos flutuantes (perda auditiva, zumbido, sensação de pressão) no ouvido afectado; nenhum outro diagnóstico que possa explicar os sintomas.
“DICAS” em vertigens agudas informativas
Para a diferenciação entre as causas periféricas e centrais da síndrome vestibular aguda, o exame da chamada tríade HINTS (teste de impulso da cabeça, nistagmo da direcção do olhar, divergência vertical) é diagnosticamente inovador. No que respeita aos sintomas de acompanhamento, os seguintes sintomas apontam para causas vestibulares: Náuseas, vómitos, distúrbios de equilíbrio, oscilopsia. Se ocorrerem anomalias neurológicas juntamente com os sintomas de vertigem, pode assumir-se uma causa no sistema nervoso central. No caso de distúrbios auditivos, tinnitus e pressão do ouvido, os sintomas de tonturas são muito provavelmente devidos a um problema no ouvido interno. A dor de cabeça e a sensibilidade à luz são sintomas típicos da enxaqueca. Se os doentes experimentarem negritude, tonturas ortostáticas ou pré-síncope devem ser considerados. Palpitações, tremores e pânico podem ocorrer no contexto de um problema fóbico funcionalmente induzido (anteriormente também chamado “vertigem psicogénica”), distúrbios de equilíbrio também. O historial da medicação também deve ser tomado em detalhe em doentes idosos com vertigens. A tontura é um possível efeito secundário de medicamentos de várias classes de substâncias. Isto pode ser verificado com uma lista de medicamentos que os pacientes tomam regularmente.
Existe risco de AVC?
Em tonturas agudas sem nistagmo, os testes de índice diagnóstico (combinações de sinais anamnésticos e clínicos) podem ajudar a estimar o risco de AVC. Os que têm o melhor poder preditivo de diagnóstico (sensibilidade, especificidade) estão listados no quadro 1 . Um aparecimento espontâneo e agudo de tonturas sem precedentes aumenta em 3,5 vezes o risco de isquemia cerebral como causa [9]. Em caso de suspeita, deve ser feito o encaminhamento para um neurologista.
O encaminhamento para especialistas em várias disciplinas também deve ser considerado nos seguintes casos [2]: Se forem detectadas arritmias cardíacas ou indicações de doença cardíaca obstrutiva com tonturas, é indicado um trabalho cardiológico. Quando se suspeita de doença neurológica pela primeira vez, deve ser sempre feita referência à neurologia. No caso de um dos seguintes diagnósticos suspeitos, recomenda-se iniciar um esclarecimento otorrinolaringologico: M. Menière, neuroma acústico, distúrbio auditivo ou em caso de genesis vestibular questionável (excepção BPPV). Se a psicossomática e a psicoterapia são consultadas por vertigens psicogénicas é uma questão de julgamento. Se houver suspeita de tonturas cervicogénicas, pode ser indicado o encaminhamento para profissionais com formação específica. A cirurgia/angiologia deve ser considerada se se suspeitar da “síndrome do roubo subclávia” . Se os sintomas de vertigem forem atribuídos a uma génese não exactamente identificável no contexto da multimorbilidade geriátrica, esta é uma indicação para considerar a reabilitação geriátrica/tratamento do complexo geriátrico ambulatorial.
Terapia de combinação multimodal recomendada
As antivertiginosa só são indicadas para utilização a curto prazo, após o que uma terapia combinada de cinnarizina mais dimenidrinato (anti-histamínico) pode ser mudada se for dada tolerância e não houver contra-indicações [2]. O uso de betahistine é recomendado para a vertigem no contexto do complexo de sintomas de Meniere. Em alternativa, a Vertigem Fitoterápica pode ser prescrita, tem uma eficácia comparável. No caso da vertigem funcional (anteriormente conhecida como “vertigem psicogénica”), que flutua e aumenta com sinais fóbicos, o patomecanismo deve ser explicado aos pacientes em terapia psico-educativa. A dessensibilização pode ser realizada com terapia de exposição em combinação com farmacoterapia (por exemplo, com inibidores selectivos de recaptação de serotonina, SSRIs). A preocupação difusa é geralmente comum em quem sofre de sintomas de vertigens. De acordo com a directriz S3 [2], porém, não são indicadas drogas psicotrópicas fortemente sedantes (por exemplo, benzodiazepinas). Se se espera que o problema de vertigens persista durante muito tempo, deve ser dada educação sobre a necessidade da melhor adaptação possível aos sintomas. Métodos físicos tais como manobras de libertação e treino de equilíbrio geralmente proporcionam alívio da vertigem posicional paroxística benigna (BPPV) – uma das causas mais comuns de tonturas em pacientes idosos. Deverão realizar-se cerca de cinco sessões de treino por semana.
A formação de equilíbrio e a fisioterapia são opções gerais de tratamento de tonturas na velhice que demonstraram aliviar os sintomas. Pesquisas recentes sugerem também que a formação em linha durante um período de 6 semanas pode aumentar os efeitos da terapia convencional para os sintomas de tonturas [11]. A formação baseada na web inclui informação de base sobre os sintomas de vertigens e instruções baseadas em vídeo de vários exercícios fisioterapêuticos. Cada sessão de formação pode ser adaptada à expressão individual dos sintomas. A Escala de Sintomas de Vertigem – Forma Curta (VSS-SF) foi utilizada para medir a progressão dos sintomas de vertigem.
Literatura:
- Maarsingh OR, et al: Causas de Tonturas Persistentes em Pacientes Idosos em Cuidados Primários. Ann Fam Med 2010; 8: 196-205. doi:10.1370/afm.1116.
- AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V.: Akuter Schwindel in der Hausarztpraxis. DEGAM Guideline 2018, versão abreviada, www.awmf.org/awmf-online-das-portal-der-wissenschaftlichen-medizin/awmf-aktuell.html
- Lempert T, von Brevern M: Schwindel in der hausärztlichen Praxis, Fortbildungskongress der AEKB 2014, www.aerztekammer-berlin.de
- Zwergal A, Strupp M: Vertigens agudas. Quando é que é uma emergência? SpringerMedicina. CME Continuing Education, Edição 11/2019. www.springermedizin.de
- Berger O: O sintoma de vertigem. Aspectos práticos da avaliação e da terapia. Vertigem e Tonturas. psicopraxis. neuropraxia 2019; 22: 160-166.
- Newman-Toker DE ICD-11, et al: Definições da Síndrome Vestibular para a Classificação Internacional das Doenças Vestibulares, Reunião da Sociedade Barany, Buenos Aires 2014 Projecto de CID-11
- Litzistorf Y, Maire R: Uma revisão bibliográfica. A doença de Meniere. Swiss Med Forum 2019; 19(4546): 742-747.
- Lopez-Escamez JA, et al: Critérios de diagnóstico da doença de Meniere. J Vestib Res 2015; 25(1): 1-7.
- Kuroda R et al: A pontuação TriAGe + para vertigens ou tonturas: um modelo de diagnóstico para o AVC no departamento de emergência. J Stroke Cerebrovasc Dis 2017; 26: 1144-1153.
- Choi DC, Kim JS: vertigens vasculares: actualizações. J Neurol 2019; 266(8): 1835-1843.
- van Vugt A, et al: Reabilitação vestibular baseada na Internet com e sem apoio de fisioterapia para adultos com 50 ou mais anos de idade com uma síndrome vestibular crónica na prática geral: três ensaios armados aleatórios controlados BMJ 2019; 367 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l5922
- Vertigoheel: Compêndio Suíço de Drogas, https://compendium.ch
PRÁTICA DO GP 2020; 15(3): 28-30
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2020; 18(5): 28-29.