D'origine périphérique ou centrale ?

Les symptômes de vertige sont très courants chez les patients âgés. Dans le cadre d’un examen clinique systématique, les causes les plus fréquentes peuvent être identifiées. Une anamnèse minutieuse est essentielle. Il existe plusieurs tests d’indexation diagnostiques permettant d’évaluer le risque d’AVC.

Environ un tiers des personnes de plus de 65 ans sont touchées par des symptômes de vertige [1]. Le médecin généraliste est souvent le premier à intervenir, bien que l’évaluation diagnostique soit relativement complexe en raison du large éventail de causes possibles. En effet, les vertiges ne constituent pas un tableau clinique unique, mais un symptôme principal non spécifique d’une série de maladies étiologiquement différentes relevant de différentes spécialités (par ex. neurologie, ORL, psychosomatique). Selon les directives S3 actuelles [2], environ 40% des cas examinés par le médecin généraliste peuvent être attribués pour moitié à un vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) ou à l’une des causes suivantes : vertiges cervicogéniques et vestibulaires (également en plus du VPPB), orthostatisme, troubles du rythme, polyneuropathie, effet secondaire de médicaments, troubles de la circulation cérébrale, migraine, maladie de Menière, cardiopathies obstructives. Le VPPB est un vertige rotatoire qui se produit lorsque la tête ou le corps sont déplacés. Il dure moins d’une minute et les patients se plaignent également de nausées, de vomissements et d’oscillopsies. Il est facilement détectable en plaçant le patient sur le côté de l’oreille affectée. Ensuite, un nystagmus rotatif et battant verticalement vers le front apparaît.

Il est indispensable de relever l’évolution dans le temps !

Les questions clés de l’anamnèse en présence de symptômes de vertige portent sur les domaines suivants [3] : Type de vertige, symptômes associés, évolution dans le temps, facteur déclenchant, début. Les causes sous-jacentes des vertiges peuvent être classées en trois sous-groupes : neuro-otologiques, internes, psychiatriques [4]. Une anamnèse ciblée et un simple examen neurologique permettent de classer les symptômes de vertige dans l’une des catégories principales suivantes [5] : Les vertiges avec illusion de mouvement (“vertigo”) et nystagmus indiquent une cause vestibulaire et sont différenciés davantage en fonction de la durée des crises et distingués en troubles d’origine périphérique et centrale. Les vertiges sans illusion de mouvement (vertiges diffus, “dizziness”) sont différenciés en vertiges présyncopaux, psychophysiques ou multisensoriels en fonction des résultats de la médecine générale (situation circulatoire, appareil locomoteur, etc.) et de l’examen neurologique. Selon la Barany Society, les trois principaux syndromes vestibulaires peuvent être classés comme suit en fonction de leur évolution dans le temps [6] :

Syndrome vestibulaire aigu (SVA) : >24h (jours à semaines) : névrite vestibulaire, accident vasculaire cérébral, etc.
Syndrome vestibulaire épisodique (SVE) : <24h (secondes à heures) ; syndrome dépendant de la position ; présence d’un déclencheur (par ex. mouvement/position de la tête) : Maladie de Menière, migraine vestibulaire, AIT, dysrégulation orthostatique, etc.
Syndrome vestibulaire chronique (SVC) : mois à années (vertiges permanents) : vestibulopathie bilatérale, maladies neurodégénératives cérébelleuses, vertiges fonctionnels, etc.

La maladie de Menière est une maladie de l’oreille interne d’origine inconnue, caractérisée par des crises de vertiges rotatoires, une perte auditive fluctuante, des acouphènes et une sensation de pression dans l’oreille [7,8]. Selon les critères diagnostiques de plusieurs sociétés savantes internationales, il s’agit presque certainement de la maladie de Menière en présence des symptômes suivants : au moins deux crises de vertige rotatoire d’une durée de 20 min à 12 heures ; perte auditive neurosensorielle unilatérale dans les basses et moyennes fréquences sur au moins un audiogramme tonal réalisé pendant ou après une crise ; symptômes otologiques fluctuants (perte auditive, acouphènes, sensation de pression) dans l’oreille atteinte ; aucun autre diagnostic pouvant expliquer les symptômes. Le diagnostic de la maladie de Menière est moins certain mais plus probable si les critères suivants sont remplis : au moins deux crises de vertige rotatoire d’une durée de 20 min à 24 heures ; symptômes otologiques fluctuants (perte auditive, acouphènes, sensation de pression) dans l’oreille affectée ; aucun autre diagnostic pouvant expliquer les symptômes.

“HINTS” révélateur en cas de vertiges aigus

Pour différencier les causes périphériques et centrales du syndrome vestibulaire aigu, la vérification de la triade dite HINTS (test d’impulsion de la tête, nystagmus de la direction du regard, divergence verticale) est un élément de diagnostic. En ce qui concerne les symptômes associés, les symptômes suivants indiquent des causes vestibulaires : Nausées, vomissements, troubles de l’équilibre, oscillopsies. Si des anomalies neurologiques apparaissent en même temps que les vertiges, il faut supposer que la cause se trouve dans le système nerveux central. En cas de troubles de l’audition, d’acouphènes et d’hypersensibilité de l’oreille, il est très probable que les symptômes de vertige soient dus à un problème de l’oreille interne. Les maux de tête et la sensibilité à la lumière sont des symptômes typiques qui accompagnent les migraines. Si les patients ont les yeux noirs, il faut envisager un vertige orthostatique ou une présyncope. Palpitations, tremblements et panique peuvent survenir dans le cadre d’un problème phobique d’origine fonctionnelle (autrefois appelé “vertige psychogène”), de même que les troubles de l’équilibre. L’anamnèse médicamenteuse doit également être détaillée chez les patients âgés souffrant de vertiges. Les vertiges sont un effet secondaire possible des médicaments de différentes classes de substances. Cela peut être vérifié à l’aide d’une liste de médicaments que les patients prennent régulièrement.

Existe-t-il un risque d’accident vasculaire cérébral ?

En cas de vertige aigu sans nystagmus, des tests d’indexation diagnostiques (combinant des signes anamnestiques et cliniques) peuvent aider à évaluer le risque d’AVC. Ceux qui ont la meilleure valeur prédictive diagnostique (sensibilité, spécificité) sont listés dans le tableau 1 . Un début spontané et aigu de vertige sans déclencheur préalable multiplie par 3,5 le risque d’ischémie cérébrale comme cause [9]. En cas de suspicion, il convient d’adresser le patient à un neurologue.

Une orientation vers des spécialistes de différentes disciplines devrait également être envisagée dans les cas suivants [2] : Si des troubles du rythme cardiaque ou des indices de maladies cardiaques obstructives sont constatés avec des vertiges, un examen cardiologique est indiqué. Si une maladie neurologique est suspectée pour la première fois, elle doit toujours être adressée au service de neurologie. Il est recommandé de procéder à un examen ORL si l’un des diagnostics suivants est suspecté : M. Menière, neurinome de l’acoustique, trouble de l’audition ou en cas d’origine vestibulaire douteuse (à l’exception du VPPB). Le recours à la psychosomatique et à la psychothérapie en cas de vertiges psychogènes est une question d’appréciation. Si des vertiges cervicogéniques sont suspectés, il peut être indiqué d’orienter le patient vers des praticiens spécifiquement formés à cet effet. La chirurgie/l’angiologie doit être envisagée en cas de suspicion de “Subclavian Steal Syndrome” Si les symptômes de vertige sont attribués à une origine non identifiable avec précision dans le cadre d’une multimorbidité gériatrique, il s’agit d’une indication pour envisager une réadaptation gériatrique/un traitement gériatrique complexe ambulatoire.

Thérapie combinée multimodale recommandée

Les antivertigineux ne sont indiqués que pour une utilisation à court terme, après quoi il est possible de passer à un traitement associant cinnarizine et dimenhydrinate (antihistaminique), si la tolérance est bonne et s’il n’y a pas de contre-indications [2]. En cas de vertiges dans le cadre du complexe de symptômes de Méniére, l’utilisation de la bétahistine est recommandée. Il est également possible de prescrire le Vertigoheel, un phytothérapeutique à l’efficacité comparable. En cas de vertige fonctionnel (anciennement appelé “vertige psychogène”), qui est fluctuant et s’intensifie en présence de stimuli phobiques, le mécanisme pathologique doit être expliqué aux patients dans le cadre d’une thérapie psychoéducative. Une désensibilisation peut être effectuée avec une thérapie d’exposition combinée à une pharmacothérapie (par exemple avec des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, ISRS). L’inquiétude diffuse est généralement fréquente chez les personnes souffrant de symptômes de vertige. Cependant, selon les lignes directrices S3 [2], les psychotropes fortement sédatifs (par exemple les benzodiazépines) ne sont pas indiqués. Si le problème de vertige est supposé persister pendant une longue période, il convient d’expliquer la nécessité de s’adapter au mieux aux symptômes. Les méthodes physiques telles que les manœuvres de libération et l’entraînement à l’équilibre permettent généralement de soulager le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB), l’une des causes les plus fréquentes de vertiges chez les patients âgés. Il convient d’effectuer environ cinq séances d’entraînement par semaine.

L’entraînement à l’équilibre et la kinésithérapie sont généralement des options de traitement des vertiges chez les personnes âgées qui se sont avérées efficaces pour soulager les symptômes. Des recherches récentes indiquent également qu’un entraînement en ligne sur une période de 6 semaines peut augmenter les effets d’une thérapie conventionnelle sur les symptômes de vertige [11]. La formation basée sur le web comprend d’une part des informations de base sur la symptomatologie des vertiges et d’autre part des instructions vidéo sur différents exercices de physiothérapie. Chaque séance d’entraînement peut être adaptée à l’expression individuelle des symptômes. Le Vertigo Symptom Scale-Short Form (VSS-SF) a été utilisé pour mesurer l’évolution des vertiges.

Littérature :

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