Colite dovuta ai cristalli di sevelamer

Il sevelamer è un agente legante del fosfato non a base di calcio ampiamente utilizzato per abbassare i livelli di fosfato nel siero nella malattia renale cronica (CKD) e nella malattia renale in fase terminale ( ESRD). Di norma, è ben tollerato, ma in singoli casi possono verificarsi lesioni alle membrane mucose gastrointestinali a seguito dell’ingestione.

Una donna di 77 anni con ESRD si è presentata al pronto soccorso con respiro affannoso, stanchezza e debolezza presenti da diversi giorni, ma senza febbre, brividi, dolore addominale o sangue nel retto, scrivono il dottor Prajwol Pant, Blue Ridge Nephrology Associates, Christiansburg, Virginia, e colleghi [1]. L’anamnesi del paziente comprendeva insufficienza cardiaca sistolica con frazione di eiezione conservata (60-65%), ipertensione, malattia coronarica, diabete di tipo 2 e colite ischemica in seguito allo stenting dell’arteria celiaca e mesenterica superiore (SMA). La sua lista di farmaci comprendeva aspirina, amlodipina, lisinopril, apixaban (5 mg, 2 volte al giorno), gabapentin, amiodarone, isosorbide mononitrato, idralazina, rosuvastatina, clopidogrel, insulina e sevelamer (800 mg, 3 volte al giorno ai pasti). I segni vitali erano stabili all’arrivo e l’esame fisico era irrilevante. Il laboratorio ha rivelato un’anemia microcitica con un’emoglobina di 4,7 mmol/l.

I dati del laboratorio di dialisi ambulatoriale mostravano che l’emoglobina era in calo da diverse settimane. La radiografia del torace ha mostrato una lieve congestione vascolare polmonare. Il test del sangue occulto fecale era positivo. È stata ricoverata per un’ulteriore valutazione dell’anemia e della mancanza di respiro.

Il 77enne ha ricevuto inizialmente 6 unità di globuli rossi. È stata eseguita un’angiografia TC dell’addome e del bacino per valutare gli stent celiaci/SMA, i cui risultati erano normali. I medici hanno eseguito un’esofagogastroduodenoscopia, che ha rivelato una lieve gastropatia. La colonscopia ha rivelato ulcere nel cieco e nella valvola ileocecale, diverticolosi nel colon sigmoideo e piccole emorroidi interne. La biopsia del cieco ha mostrato una colite attiva con ulcerazione e tessuto di granulazione. Nel muco dell’ulcera è stato trovato materiale cristallino sparso, di forma irregolare, con una caratteristica fissurazione curvilinea e una bicolore giallo/rosa (Fig. 1) – caratteristica del sevelamer, scrivono gli autori. Hanno quindi sospettato che il sevelamer fosse la causa dell’enterocolite e lo hanno interrotto immediatamente. Alla dimissione, il livello di emoglobina della paziente era stabile a 6,5 mmol/l.

Rilevamento tramite colorazione con ematossilina-eosina

I danni alla mucosa causati dalle resine a scambio ionico sono stati ampiamente descritti in passato, ma ci sono relativamente poche segnalazioni di danni gastrointestinali associati al sevelamer, spiegano il dottor Pant e i suoi colleghi. In uno studio precedente, i cristalli trovati nei campioni di tessuto sono stati descritti come scaglie di pesce larghe, curve e irregolarmente distribuite, che apparivano viola nella colorazione ematossilina-eosina e magenta nella colorazione speciale acido periodico-Schiff-Alcian blu con diastasi.

Il meccanismo con cui il sevelamer e altre resine a scambio ionico, come il polistirene solfato e la colestiramina, causano danni intestinali non è ancora del tutto chiaro. È stato ipotizzato che i cristalli prodotti da queste resine inducano la necrosi cellulare nelle cellule epiteliali intestinali, causando la necrosi dei neutrofili e il rilascio di trappole extracellulari per i neutrofili, con conseguente rottura della barriera intestinale e ulteriore necrosi. Utilizzando l’immunofluorescenza e la microscopia ottica, gli autori hanno potuto rilevare l’intrappolamento extracellulare dei neutrofili vicino ai piccoli cristalli di sevelamer. Tuttavia, la presenza di cristalli di sevelamer sull’epitelio intestinale danneggiato non dimostra la causalità, in quanto è importante considerare ed escludere altre cause di lesione della mucosa.

Il paziente in questo case report aveva una storia di malattia ischemica intestinale, che complica l’associazione con i depositi di cristalli. Tuttavia, la colite ischemica è stata considerata meno probabile nel suo caso, poiché la donna era in regola con l’anticoagulazione (apixaban) e la pervietà degli stent SMA e celiaci è stata osservata dall’angiografia TC dell’addome e della pelvi.

Con l’aumento della politerapia e degli esami endoscopici del tratto gastrointestinale, l’identificazione di farmaci “colorati”, compreso il sevelamer, nel tratto tubulare gastrointestinale diventerà più comune. È possibile che il danno mucosale causato dai cristalli di sevelamer sia sottostimato a causa della relativa rarità, dei risultati colonscopici non specifici con caratteristiche istopatologiche a volte mancanti e del mancato rilevamento dei cristalli di sevelamer nei campioni biopsiati. Se si è consapevoli delle insidie diagnostiche, i cristalli di sevelamer e le lesioni associate possono essere diagnosticati utilizzando la colorazione con ematossilina-eosina, concludono gli autori.

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