El sevelamer es un agente fijador del fosfato no cálcico ampliamente utilizado para reducir los niveles séricos de fosfato en la enfermedad renal crónica (ERC) y la enfermedad renal terminal (ERT ). Por regla general, se tolera bien, pero en casos aislados pueden producirse lesiones en las mucosas gastrointestinales como consecuencia de la ingestión.
Una mujer de 77 años con insuficiencia renal terminal acudió a urgencias con dificultad respiratoria, fatiga y debilidad presentes desde hacía varios días, pero sin fiebre, escalofríos, dolor abdominal ni sangre en el recto, escriben el Dr. Prajwol Pant, de Blue Ridge Nephrology Associates, Christiansburg, Virginia, y sus colegas [1]. El historial médico de la paciente incluía insuficiencia cardiaca sistólica con fracción de eyección preservada (60-65%), hipertensión, enfermedad arterial coronaria, diabetes tipo 2 y colitis isquémica tras la colocación de endoprótesis en la arteria celiaca y mesentérica superior (AMS). Su lista de medicación incluía aspirina, amlodipino, lisinopril, apixaban (5 mg, 2 veces al día), gabapentina, amiodarona, mononitrato de isosorbida, hidralazina, rosuvastatina, clopidogrel, insulina y sevelamer (800 mg, 3 veces al día con las comidas). Las constantes vitales eran estables a su llegada y la exploración física no presentaba observaciones. El laboratorio reveló una anemia microcítica con una hemoglobina de 4,7 mmol/l.
Sus datos de laboratorio de diálisis ambulatoria mostraron que su hemoglobina había estado disminuyendo durante varias semanas. La radiografía de tórax mostró una congestión vascular pulmonar leve. Una prueba de sangre oculta en heces fue positiva. Fue ingresada para una evaluación adicional de la anemia y la dificultad respiratoria.
La mujer de 77 años recibió inicialmente 6 unidades de glóbulos rojos. Se realizó una angiografía por TC del abdomen y la pelvis para evaluar las endoprótesis celíacas/SMA, cuyos resultados fueron normales. Los médicos le realizaron una esofagogastroduodenoscopia, que reveló una gastropatía leve. La colonoscopia reveló úlceras en el ciego y la válvula ileocecal, diverticulosis en el colon sigmoide y pequeñas hemorroides internas. La biopsia del ciego mostró una colitis activa con ulceración y tejido de granulación. En la mucosa de la úlcera se encontró material cristalino disperso, de forma irregular, con una fisuración curvilínea característica y una bicoloración amarilla/rosa (Fig. 1) , característica del sevelamer, escriben los autores. Por lo tanto, sospecharon que el sevelamer era la causa de la enterocolitis y lo suspendieron inmediatamente. Al alta, el nivel de hemoglobina de la paciente se mantenía estable en 6,5 mmol/l.
Detección mediante tinción de hematoxilina-eosina
Los daños en la mucosa provocados por las resinas de intercambio iónico se han descrito ampliamente en el pasado, pero existen relativamente pocos informes de daños gastrointestinales asociados al sevelamer, explican el Dr. Pant y sus colegas. En un estudio anterior, los cristales encontrados en muestras de tejido se describieron como escamas de pescado anchas, curvadas y distribuidas irregularmente que aparecían de color púrpura en la tinción de hematoxilina-eosina y magenta en la tinción especial de ácido periódico-Schiff-azul Alcian con diastasa.
El mecanismo por el que el sevelamer y otras resinas de intercambio iónico como el sulfato de poliestireno y la colestiramina causan daños intestinales aún no se conoce del todo. Se ha planteado la hipótesis de que los cristales producidos por estas resinas inducen la necrosis celular en las células epiteliales intestinales, provocando la necrosis de los neutrófilos y la liberación de trampas extracelulares de neutrófilos, lo que conduce a la ruptura de la barrera intestinal y a una mayor necrosis. Mediante inmunofluorescencia y microscopía óptica, los autores pudieron detectar el atrapamiento extracelular de neutrófilos cerca de los pequeños cristales de sevelamer. Sin embargo, la presencia de cristales de sevelamer en el epitelio intestinal dañado no prueba la causalidad, ya que es importante considerar y descartar otras causas de lesión de la mucosa.
La paciente de este caso clínico tenía antecedentes de enfermedad intestinal isquémica, lo que complica la asociación con los depósitos de cristales. Sin embargo, la colitis isquémica se consideró menos probable en su caso, ya que cumplía con la anticoagulación (apixaban) y se observó la permeabilidad de las endoprótesis SMA y celíaca en la angiografía por TC del abdomen y la pelvis.
Con el aumento de la polifarmacia y de los exámenes endoscópicos del tracto gastrointestinal, la identificación de medicamentos “coloreados”, incluido el sevelamer, en el tracto gastrointestinal tubular será cada vez más frecuente. Es posible que se subestime el daño mucoso causado por los cristales de sevelamer debido a su relativa rareza, a los hallazgos colonoscópicos inespecíficos con características histopatológicas a veces ausentes y a la no detección de cristales de sevelamer en las muestras biopsiadas. Si se conocen los escollos del diagnóstico, los cristales de sevelamer y las lesiones asociadas pueden diagnosticarse mediante tinción de hematoxilina-eosina, concluyen los autores.
Literatura:
- Pant P, et al: Colitis asociada al carbonato de sevelamer: informe de un caso. AIM Clinical Cases 2023; 2: e220924; doi: 10.7326/aimcc.2022.0924.
PRÁCTICA DE LA GASTROENTEROLOGÍA 2023: 1(1): 23
