La stitichezza è molto spiacevole per chi ne è affetto e comporta una riduzione significativa della qualità della vita. La maggior parte dei pazienti desidera un sollievo rapido ed efficace dai propri sintomi. Per la stitichezza cronica, si consiglia una terapia graduale. I lassativi convenzionali e osmotici sono interventi farmacologici comprovati. Lo spettro dei prodotti è ampio e vale la pena dare un’occhiata più da vicino ai meccanismi d’azione.
Nella stitichezza cronica, i sintomi persistono da almeno tre mesi e sono presenti almeno due dei seguenti sintomi principali: sforzi pesanti, feci grumose o dure, defecazione incompleta soggettiva, ostruzione soggettiva, manovre manuali per facilitare la defecazione per più di una defecazione su quattro o meno di tre movimenti intestinali alla settimana. “Nella maggior parte dei casi si tratta di una stitichezza funzionale o di una sindrome dell’intestino irritabile di tipo stitico; i disturbi della defecazione e la stitichezza a ‘transito lento’ sono rari”, spiega il PD Dr med Emanuel Burri, Responsabile della Gastroenterologia dell’Ospedale Cantonale di Basilea [1]. L’obiettivo terapeutico è principalmente la riduzione del complesso di disturbi associati a una defecazione insoddisfacente; il raggiungimento di una frequenza regolare delle feci è secondario. [1–4].
I principi terapeutici più importanti in sintesi
L’aumento del volume addominale attraverso il riempimento del colon innesca la motilità propulsiva, che può essere aumentata dai lassativi stimolanti. Un altro approccio terapeutico è la modifica del riassorbimento mediante lassativi osmotici. L’effetto dei lassativi di prima e seconda scelta raccomandati dalla Società Tedesca di Gastroenterologia, Malattie Digestive e Metaboliche, che vengono utilizzati quando le misure generali non sono efficaci, si basa su questi due meccanismi (Fig. 1) .
Le misure generali sono la base di ogni terapia contro la stitichezza. Questo include un’assunzione sufficiente di liquidi, anche se deve essere adattata alle circostanze individuali (ad esempio, considerare la quantità di liquidi tollerata nei pazienti con insufficienza cardiaca e/o renale). Un altro fattore importante è l’esercizio fisico regolare adatto all’età; bisogna evitare l’inattività. Una dieta ricca di fibre è fondamentale, 20-30 g di fibre al giorno possono aiutare ad alleviare i sintomi della stitichezza. Le fibre possono essere assunte come agente di riempimento e di gonfiore sotto forma di crusca di grano, semi di lino, psillio e bucce di psillio. Le fibre alimentari si gonfiano con l’assunzione contemporanea di acqua e sviluppano il loro effetto lassativo aumentando il volume nell’intestino. Tuttavia, possono verificarsi sintomi di accompagnamento indesiderati, come gonfiore e crampi addominali, che riducono l’aderenza.
I lassativi aumentano il volume intestinale e stimolano la peristalsi intestinale.
Secondo la linea guida, i macrogol, il sodio picosolfato e il bisacodile sono i lassativi di prima scelta per il trattamento della stitichezza cronica; sono lassativi classici il cui effetto si basa principalmente sull’aumento del volume delle feci. Se questi lassativi classici non sono efficaci, si consiglia di utilizzare zuccheri e alcoli di zucchero ad azione osmotica. Il meccanismo di questi agenti è che l’acqua viene trattenuta osmoticamente nel lume intestinale, il che impedisce l’addensamento delle feci, aumentando il volume del contenuto intestinale e promuovendo la peristalsi propulsiva. Di seguito una panoramica dei più importanti rappresentanti dei lassativi convenzionali e osmotici (Tab. 1) [1–4]:
Il Macrogol lega l’acqua con cui viene ingerito tramite atomi di ossigeno polari con un’elevata affinità. Questo aumenta il volume delle feci nell’intestino. La distensione indotta dal riempimento provoca la stimolazione neuromuscolare della motilità propulsiva del colon e porta all’innesco della defecazione. Il macrogol viene assorbito solo in minima parte. Non è stato possibile rilevare disturbi del bilancio dei fluidi e degli elettroliti. L’aggiunta di elettroliti non è necessaria.
Il bisacodile e il sodio picosolfato vengono convertiti nella loro forma attiva dai batteri intestinali. I difenoli determinano un aumento del volume intestinale inibendo l’assorbimento di acqua e sodio, riducono la consistenza delle feci aumentando la secrezione di acqua e potassio e agiscono inoltre come rilassante di contatto con la stimolazione della peristalsi riflessa. Quando viene utilizzato secondo le indicazioni, il livello di potassio rimane costante; in caso di uso eccessivo, può verificarsi una carenza di potassio. L’applicazione deve essere limitata a una o due volte alla settimana.
Il lattitolo è in gran parte paragonabile al lattulosio. Il lattitolo e il lattulosio vengono scomposti dai batteri del colon nell’intestino crasso in acidi grassi a bassa molecola. Il lattulosio, ad esempio, produce acido lattico, acetico, propionico e butirrico, nonché gas. Oltre all’aumento della pressione osmotica, l’effetto dell’acido porta a un cambiamento del pH e all’irritazione dei neuroni sensoriali con stimolazione della peristalsi.
Il mannitolo è anche un lassativo osmotico. Si tratta di un alcol di zucchero naturale. Il mannitolo è poco assorbito e aumenta il contenuto di acqua nel colon per motivi osmotici. Questo stimola i movimenti intestinali e rende le feci più morbide e scivolose.
I lassativi salini come l’idrossido di magnesio non sono raccomandati nella linea guida a causa del rischio di effetti collaterali. Lo stesso vale per l’olio di ricino e l’olio di paraffina (rischio di polmonite lipidica).
La sindrome dell’intestino irritabile come causa comune di stitichezza cronica
Oltre alla stipsi funzionale idiopatica, la sindrome dell’intestino irritabile con stipsi è la causa più comune di stipsi cronica. La sindrome dell’intestino irritabile comprende i disturbi funzionali intestinali non specifici. La diagnosi viene fatta dopo l’esclusione di una causa patologica d’organo sulla base dei criteri di Roma: dolore addominale ricorrente per ≥1 giorno alla settimana negli ultimi tre mesi con insorgenza dei sintomi prima di >6 mesi. Questi disturbi sono associati ad almeno due dei seguenti sintomi: Disagio associato alla defecazione, cambiamento della frequenza delle feci e/o cambiamento della loro consistenza. Inoltre, sono presenti almeno due dei seguenti sintomi: Disagio associato alla defecazione, cambiamento della frequenza delle feci, cambiamento della consistenza delle feci.
Letteratura:
- Burri E: Stitichezza cronica. PD Emanuel Burri, MD, FOMF Medicina Generale e Interna, 06.04.2020.
- AWMF: S2k-Leitlinie Chronische Obstipation: Definizione, Fisiopatologia, Diagnostik und Therapie, www.awmf.org (ultimo accesso 10.02.2021)
- Compendio svizzero dei farmaci, https://compendium.ch (ultimo accesso 10.02.2021)
- Buck T: Argomento Costipazione. Quando non funziona nient’altro. Deutsche Apothekerzeitung 2017, www.deutsche-apotheker-zeitung.de (ultimo accesso 10.02.2021)
PRATICA GP 2021; 16(2): 32-33
