I farmaci terapeutici per l’osteoporosi si sono dimostrati efficaci nel ridurre il rischio di fratture vertebrali e non vertebrali. Idealmente, dovrebbero essere utilizzati come parte di una terapia multimodale e adattati alle caratteristiche individuali del paziente. In considerazione della necessità di un trattamento a lungo termine, occorre prestare particolare attenzione alla gestione degli effetti di rimbalzo e degli effetti collaterali. Oggi si suggerisce di interrompere la terapia (“vacanze farmacologiche”) dopo alcuni anni.
Il Dr. Adrian Forster, Primario della Schulthess Klinik, Zurigo, e la Dr.ssa Regula Capaul, Medico di Medicina Generale, Zurigo-Oerlikon, hanno fornito una visione pratica del complesso tema della terapia dell’osteoporosi [1]. Oggi, circa il 20% delle donne e il 7% degli uomini di età superiore ai 50 anni soffrono di osteoporosi [2]. In Svizzera, ciò equivale attualmente a oltre 400.000 persone colpite. L’osteoporosi è caratterizzata da un rimodellamento alterato della sostanza ossea e dalla conseguente microarchitettura patologica delle ossa. La riduzione della densità ossea comporta un aumento del rischio di fratture. Le persone anziane e le donne in postmenopausa sono particolarmente colpite dalla perdita ossea. La carenza di estrogeni, il sottopeso e la mancanza di esercizio fisico favoriscono lo sviluppo dell’osteoporosi. Esiste anche una serie di altri fattori di rischio. I gruppi di farmaci più importanti per il trattamento dell’osteoporosi in Svizzera sono gli antiriassorbenti (bifosfonati, denosumab, raloxifene) e gli agenti osteoanabolizzanti (teriparatide, romosozumab) (Tabella 1) [1]. Tutti questi farmaci per l’osteoporosi possono ridurre la perdita di massa ossea e ridurre il rischio di fratture, anche se in misura diversa [3].
Selezione di un bifosfonato adatto individualmente
Il trattamento con i bifosfonati ha un beneficio comprovato per una terapia a lungo termine di 3-5 anni [3]. Lo zolendronato è attualmente la sostanza più potente con la maggiore affinità ossea, secondo il Dr. Forster [1]. Esistono prove degli effetti positivi di questa sostanza per quanto riguarda la riduzione del rischio di fratture vertebrali e non vertebrali [3]. Tuttavia, gli effetti collaterali sotto forma di malessere simil-influenzale sono relativamente comuni nei primi giorni dopo un’iniezione di zolendronato, ha riferito il relatore [1]. Tuttavia, questi scompaiono di solito entro pochi giorni. Una strategia per ridurre il rischio di effetti collaterali consiste nell’infondere lo zolendronato piuttosto lentamente. Per alcuni pazienti, si prevede un’ora intera per questo. Inoltre, si può somministrare prima un farmaco antinfiammatorio non steroideo o un antidolorifico a base di paracetamolo, consiglia il dottor Forster [1]. I pazienti devono anche essere sufficientemente idratati prima di un’infusione di zolendronato, poiché i bifosfonati sono in gran parte escreti attraverso i reni. >Il relatore ha raccomandato di utilizzare lo zolendronato solo nei pazienti con un eGFR di 35 ml/min/1,73m2.
In alternativa allo zolendronato, si può prendere in considerazione l’alendronato, come nel caso di studio (riquadro) . L’ibronato viene utilizzato con cautela, in quanto ha un’affinità ossea inferiore rispetto allo zolendronato e all’alendronato e ci sono solo dati sulla riduzione del rischio di frattura vertebrale, non del rischio di frattura periferica, secondo il relatore [1].
Il Dr. Forster ha anche ricordato [1]: “Prima di somministrare un bifosfonato, è sempre necessario correggere una carenza di vitamina D”. Questo affinché l’osso possa essere adeguatamente rimineralizzato [1]. La vitamina D è nota per favorire l’immagazzinamento del calcio nelle ossa; l’integrazione di vitamina D è semplice e poco costosa da attuare.
| Caso di studio: Frattura di fragilità della colonna vertebrale toracica |
Il dottor Capaul ha riferito il caso di una paziente di 56 anni che è caduta sul lavoro su un pavimento scivoloso e ha subito una frattura della 12esima vertebra toracica (frattura da compressione). Il chirurgo ortopedico curante ha prescritto un trattamento conservativo con un corsetto a 3 punti, oltre al riposo fisico, alla terapia analgesica concomitante e ai controlli radiologici di follow-up. La paziente è stata indirizzata al consulente per una valutazione dell’osteoporosi dal suo medico di famiglia. L’anamnesi familiare ha rivelato che la sorella della paziente aveva l’osteoporosi. La misurazione DEXA ha mostrato un’osteoporosi nella colonna lombare e un’altra osteopenia. Il consulente ha deciso di iniziare una terapia con bifosfonati. Al momento della prima infusione di zolendronato, erano trascorsi tre mesi dalla caduta. Durante la consultazione di follow-up con il medico di famiglia, sei mesi dopo, la paziente ha dichiarato di non volere un’altra infusione di zolendronato a causa degli effetti collaterali nei giorni successivi all’infusione (disturbi del sonno, sensazione di tensione alla testa). In consultazione con uno specialista reumatologo, il consulente ha deciso di passare all’alendronato (compressa, una volta alla settimana) come alternativa, in quanto questo farmaco aveva anche buoni dati sulla prevenzione delle fratture vertebrali. L’alendronato si è rivelato ben tollerato in questa paziente e una misurazione DEXA dopo 2 anni ha mostrato che non c’era più osteoporosi nella colonna lombare. |
| secondo [1] |
Misure essenziali dopo l’interruzione di denosumab
Il denosumab ha un beneficio dimostrato fino a 3 anni [3]. L’interruzione del trattamento con denosumab comporta un’inversione completa e rapida degli effetti specifici per l’osso. Pertanto, è necessario utilizzare temporaneamente altre misure per mantenere la densità ossea dopo l’interruzione (Tabella 2). Solo intorno al 2016 si è capito che è necessario somministrare un bifosfonato dopo l’interruzione di denosumab, secondo il dottor Forster [1]. Il più adatto è lo zolendronato, che viene semplicemente somministrato al momento dell’iniezione di denosumab. Vale la pena di misurare i parametri di rimodellamento dopo 3 e 6 mesi a digiuno. Se questi aumentano fino al terzo superiore della norma della premenopausa, è necessario somministrare subito una seconda infusione. “Solo quando si vede che i parametri di rimodellamento rimangono bassi, si è su un terreno sicuro”, ha spiegato il relatore [1]. Solo allora si può prendere in considerazione un’interruzione della terapia. [1,5]Se i parametri di rimodellamento non sono determinati, lo zolendronato può essere semplicemente somministrato 6 e 12 mesi dopo l’ultima iniezione di denosumab. “Sono necessarie due infusioni”, ha sottolineato il dottor Forster [1]. In passato, si pensava che una sola infusione fosse sufficiente. Ci sono addirittura pazienti in cui sono necessarie tre infusioni per sopprimere adeguatamente i parametri di rimodellamento. Se lo zolendronato non è desiderato o non è tollerato, si può utilizzare l’alendronato come alternativa. Se il trattamento con denosumab viene sospeso senza somministrare successivamente un bifosfonato, i pazienti perdono praticamente tutto ciò che hanno guadagnato nella colonna vertebrale entro 12 mesi, secondo il dottor Forster [1].
La necrosi della mascella e le fratture atipiche sono prevenibili?
“È possibile evitare l’osteonecrosi della mascella e le fratture atipiche, ma richiede relativamente tempo”, ha ammesso il dottor Forster [1]. In caso di osteoporosi lieve, il relatore ha raccomandato di interrompere il trattamento per un massimo di 5 anni dopo 3-5 anni di trattamento. In caso di osteoporosi grave (basso punteggio T, frattura di fragilità o fratture vertebrali morfometriche), si potrebbe prendere in considerazione una pausa più breve, fino a 2 anni. È importante monitorare i pazienti durante l’interruzione del trattamento, cioè effettuare misurazioni della densità ossea a intervalli regolari e monitorare il rimodellamento osseo in laboratorio. A seconda dei risultati, l’interruzione del trattamento può essere continuata o si può prendere in considerazione un ritorno al trattamento (riquadro). I controlli dentali regolari sono una misura importante per i pazienti con osteonecrosi della mascella.
Congresso: Congresso KHM di Lucerna
Letteratura:
- “Osteoporosi”, Seminario A1, Dr Adrian Forster e Dr Regula Capaul, Congresso KHM di Lucerna, 20.06.2024.
- Rheumaliga Schweiz: Osteoporose, opuscolo, 14a edizione, 2022, www.rheumaliga.ch,(ultimo accesso 04.07.2024).
- Obermayer-Pietsch B, Fössl I, Dimai HP: [Long-term treatment concepts for osteoporosis] Concetti di terapia a lungo termine per l’osteoporosi. Internist (Berl) 2021; 62(5): 474-485.
- McClung M, et al: Terapia con bifosfonati per l’osteoporosi: benefici, rischi e vacanze farmacologiche. Am J Med 2013; 126(1): 13-20.
- Tsourdi E, et al: Rischio di frattura e gestione dell’interruzione della terapia con denosumab: una revisione sistematica e una presa di posizione dell’ECTS. J Clin Endocrinol Metab 2020 Oct 26: dgaa756.
HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(8): 44-45 (pubblicato il 23.8.24, prima della stampa)
