Gli pneumatoceli si verificano molto raramente nella pratica clinica. Gli pneumatoceli spontanei come complicanza dell’infezione da COVID-19 non sono stati quasi mai documentati finora. Sono ancora meno i casi di pneumotorace spontaneo come complicanza dello pneumatocele. Di norma, il trattamento conservativo è indicato per i pazienti stabili, ma nei casi gravi di solito non c’è modo di evitare l’intervento chirurgico.
Le pneumatoceli, chiamate anche pseudocisti, sono cisti a pareti sottili e piene d’aria che si formano nell’interstizio dei polmoni. Sono causate da una reazione infiammatoria nel bronco che porta alla formazione di una valvola a sfera endobronchiale che impedisce all’aria di lasciare il bronco. Il risultato è la dilatazione distale dei bronchi e degli alveoli e l’intrappolamento dell’aria, scrivono il dottor Utku Ekin, Dipartimento di Medicina Interna, St Joseph’s University Medical Center, Paterson, New Jersey, e colleghi [1]. Nel corso del decorso, il pneumatocele può essere ulteriormente esteso da un altro pneumatocele o da essudati infiammatori. In più della metà dei casi, si verifica emottisi, seguita da dolore toracico e tosse. La maggior parte dei casi di pneumatoceli è asintomatica e spesso si verifica dopo un danno al parenchima polmonare, ad esempio dopo una polmonite batterica o virale.
Sebbene i pneumatoceli siano principalmente infettivi, possono insorgere anche attraverso altri meccanismi fisiopatologici, ad esempio un trauma o un intervento chirurgico. Al pronto soccorso, i medici si sono occupati di un paziente che ha sviluppato un grande pneumatocele e un’ulteriore grave complicazione di pneumotorace spontaneo dopo l’infezione da SARS-CoV-2.
La TAC mostra più della radiografia
La donna di 43 anni si è presentata con disturbi di respiro corto e tosse, e ha fornito un’anamnesi di ipertensione. Il test SARS-CoV-2 era positivo. Una radiografia del torace ha mostrato un processo infiltrativo consolidato nel lobo medio destro; in condizioni stabili, il paziente è stato dimesso a casa. Tuttavia, 7 giorni dopo si è recata di nuovo al pronto soccorso, la mancanza di respiro e la tosse erano aumentate e la donna aveva anche sviluppato la febbre. È stata ricoverata per il trattamento della polmonite COVID-19. La nuova radiografia ha mostrato un nuovo grande rigonfiamento nel lobo superiore destro che non era stato visto prima (Fig. 1) . I medici hanno effettuato un’angiografia con tomografia computerizzata (TC) del torace per escludere un’embolia polmonare in presenza di ipossia e tachicardia persistenti. Hanno scoperto un grande pneumatocele destro che occupava una porzione significativa (>50%) dell’emitorace destro (Fig. 2) . Dopo il completamento del trattamento COVID-19, il paziente è stato dimesso. A causa delle dimensioni dello pneumatocele e del rischio di ulteriori complicazioni, è stato preso in considerazione un follow-up ambulatoriale con chirurgia toracoscopica video-assistita (VATS).
Non si è arrivati a tanto: due giorni prima dell’intervento chirurgico programmato, la paziente si è presentata di nuovo al pronto soccorso con un forte dolore toracico al lato destro e mancanza di respiro. La radiografia ha mostrato un nuovo pneumotorace sul lato destro; una TAC senza contrasto ha mostrato anche un grande pneumatocele. È stata quindi eseguita una toracostomia sul lato destro. Il paziente ha sperimentato una leggera riespansione del polmone destro e una lieve diminuzione delle dimensioni del pneumotorace.
Tre giorni dopo l’intervento, si è verificata una piccola perdita d’aria in corrispondenza del drenaggio toracico; le radiografie successive hanno mostrato che le dimensioni dello pneumotorace erano invariate, spingendo i chirurghi a eseguire la VATS. La VATS ha rivelato una grande quantità di aderenze intrapleuriche e un grande pneumatocele nel lobo superiore destro. L’intervento comprendeva la resezione del pneumatocele, la resezione a cuneo del lobo superiore destro, la lisi intratoracica delle aderenze e l’inserimento di due drenaggi toracici. L’analisi istopatologica ha rivelato cambiamenti suggestivi di infiammazione cronica acuta, polmonite organizzativa criptogenetica e pleurite fibrinosa acuta. Due giorni dopo, la radiografia del torace ha mostrato un miglioramento dello pneumotorace. Quattro giorni dopo l’intervento, i tubi toracici sono stati rimossi e un piccolo pneumotorace residuo è rimasto stabile. Il paziente è stato dimesso a casa in condizioni stabili.
La VATS precoce può essere la soluzione migliore
La TAC è il metodo migliore per rilevare gli pneumatoceli, indipendentemente dalla causa, scrivono gli autori. La maggior parte di queste cisti si risolve spontaneamente e non richiede un intervento chirurgico. Il trattamento conservativo è quindi fondamentalmente consigliato, soprattutto se il paziente è emodinamicamente stabile. La guarigione può richiedere diverse settimane o mesi. Tuttavia, i casi gravi che portano allo pneumotorace richiedono un intervento immediato.
In alcuni casi, come una perdita d’aria prolungata, un emotorace o un pneumotorace di grandi dimensioni, oppure lo pneumatocele preme sugli organi adiacenti, può essere indicata la VATS. Sebbene non esistano linee guida chiare per l’approccio chirurgico agli pneumatoceli, studi precedenti hanno dimostrato i benefici di un intervento chirurgico precoce, secondo il dottor Ekin et al. Nei pazienti stabili, si consiglia un trattamento conservativo, ma nei pneumatoceli complicati che occupano più del 50% dell’emitorace, un approccio chirurgico precoce può rivelarsi più vantaggioso. Nel caso riportato, c’erano diversi motivi per cui i medici hanno offerto prima un follow-up ambulatoriale con trattamento chirurgico:
- le dimensioni dello pneumatocele, che aumentano il rischio di complicazioni,
- il rischio che il pneumatocele si rompa e causi uno pneumotorace da tensione,
- il rischio di ingrossamento del pneumatocele, che può comprimere le strutture vicine e causare problemi cardiovascolari.
La decisione finale per l’intervento chirurgico deve essere presa dopo un’adeguata valutazione del rischio delle potenziali complicanze dello pneumatocele e una discussione informata tra il paziente e il medico curante.
Letteratura:
- Ekin U, Millet C, Chaudhry S, et al: Gestione di successo dello pneumatocele spontaneo e della formazione di pneumotorace dopo infezione da COVID-19. AIM Clinical Cases 2023; 2: e220357; doi: 10.7326/aimcc.2022.0357.
InFo PNEUMOLOGIA & ALLERGOLOGIA 2023; 5(3): 26-27
