Contenere la resistenza agli antibiotici – prescrivere gli antibiotici con saggezza

Gli antibiotici sono un pilastro molto importante della medicina moderna per la profilassi e il controllo delle infezioni batteriche. Ma se viene utilizzato troppo spesso o per un periodo di tempo troppo lungo, si favorisce la comparsa e la diffusione di agenti patogeni resistenti. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), la resistenza agli antibiotici è una delle maggiori minacce per la salute di oggi. Quali implicazioni ha questo nella pratica clinica quotidiana?

C’è un aumento delle infezioni da batteri resistenti agli antibiotici in tutto il mondo. L’uso eccessivo di antibiotici crea una pressione di selezione: i ceppi di batteri che presentano resistenza all’antibiotico possono continuare a moltiplicarsi e a diffondersi. Le infezioni causate da enterobatteri produttori di beta-lattamasi a spettro esteso, enterobatteri resistenti ai carbapenemi ed enterococchi resistenti alla vancomicina sono sempre più difficili da trattare [1]. Nel contesto clinico, ciò significa che l’efficacia delle terapie esistenti diminuisce e, di conseguenza, aumentano la morbilità e la mortalità. Per contrastare il problema della resistenza agli antibiotici, sono state lanciate diverse iniziative nazionali, tra cui il Centro svizzero per la resistenza agli antibiotici (ANRESIS), che monitora costantemente la situazione della resistenza in Svizzera [2]. I dati più importanti sono pubblicati mensilmente nel Bollettino dell’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP). Mentre la resistenza nei batteri Gram-negativi come l’Escherichia coli (E. coli) è in forte aumento in Svizzera, le infezioni da Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA) sono diminuite [3]. Ciò è dovuto principalmente alla riduzione delle infezioni da MRSA contratte in ospedale, grazie ai progressi nella prevenzione delle infezioni, tra cui il miglioramento delle misure igieniche [4,5]. “La situazione dell’MRSA è migliorata notevolmente”, spiega il Prof. Philip Tarr, co-capo medico e responsabile delle malattie infettive e dell’igiene ospedaliera presso l’Ospedale Cantonale di Basilea, Bruderholz [6].

Usare gli antibiotici in modo mirato e secondo i criteri

Le ragioni principali della resistenza agli antibiotici sono l’aumento del consumo di antibiotici nell’ingrasso degli animali e l’uso eccessivo di antibiotici nella medicina umana. Più antibiotici vengono prescritti, più si sviluppa la resistenza. Nella medicina umana, circa il 75% di tutti gli antibiotici sono prescritti negli studi medici di base, secondo il Prof. Tarr [6]. Fino al 50% di questi non è indicato, oppure viene prescritto un antibiotico con un effetto troppo ampio, oppure la durata del trattamento è troppo lunga [6,7]. Tra il 2000 e il 2015, il consumo globale di antibiotici è aumentato del 65% [8]. Nel Regno Unito, un antibiotico su cinque viene prescritto inutilmente, mentre negli Stati Uniti è uno su tre [7]. L’uso mirato degli antibiotici è un approccio importante per ridurre la resistenza agli antibiotici e viene propagandato dalle attuali linee guida di varie società professionali. Oltre alle linee guida per il trattamento delle malattie infettive della Società Europea di Microbiologia Clinica e Malattie Infettive (ESCMID), la Società Svizzera di Malattie Infettive (SSI) ha pubblicato delle raccomandazioni adattate alle circostanze particolari della Svizzera [9,10].

Breve durata del trattamento antibiotico ed evitare i chinoloni.

Più lungo è il periodo di trattamento antibiotico, più si genera una pressione di selezione verso lo sviluppo della resistenza. Pertanto, il motto è quello di somministrare gli antibiotici in modo breve e duro, spiega il Prof. Tarr. Si tratta di una tendenza basata sull’evidenza (Tab. 1) [6]. “Oggi il trattamento è più breve rispetto a 10 o 20 anni fa”, riassume l’infettivologo. Sia per la polmonite che per la cellulite, si raccomanda di limitare la somministrazione di antibiotici a 5 giorni e per la pielonefrite a 5-7 giorni [6]. Sono possibili eccezioni, ad esempio quando si tratta di pazienti gravemente immunosoppressi. Per quanto riguarda la scelta dell’antibiotico appropriato, le raccomandazioni del Prof. Tarr sulle indicazioni sono riassunte nella tabella 2 [6].

La resistenza ai chinoloni nell’E. coli è in aumento da diversi anni. L’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) raccomanda che i chinoloni non vengano più utilizzati per infezioni lievi o moderatamente gravi, come le infezioni ricorrenti del tratto urinario inferiore (UTI), se è possibile utilizzare altri antibiotici raccomandati [11].

Esiste una forte associazione tra consumo e resistenza sia a livello individuale che di popolazione [12]. Inoltre, i chinoloni danneggiano maggiormente il microbioma intestinale rispetto ad altri antibiotici, afferma il Prof. Tarr. Ci sono buoni dati sul fatto che con ogni danno al microbioma indotto dagli antibiotici, la funzione di difesa della microflora sana si indebolisce. E negli ultimi anni, sono stati resi noti numerosi effetti collaterali dei chinoloni.

Angina e cistite non complicata: terapia senza antibiotici come opzione

Utilizzando l’esempio di un paziente con cistite non complicata, il relatore ha illustrato che in assenza di segnali d’allarme (ad esempio, cattive condizioni generali, CRP elevata), la terapia senza antibiotici può spesso essere un’opzione. La decisione deve essere presa nell’ambito del “processo decisionale condiviso”, in cui i pazienti devono essere informati dei vantaggi e degli svantaggi. È molto raro che la cistite si sviluppi in pielonefrite secondaria senza trattamento antibiotico, ha detto il relatore. Colpisce al massimo 1:100 delle donne colpite. Per quanto riguarda l’angina streptococcica, le linee guida consentono ufficialmente un trattamento principalmente senza antibiotici dal 2019 [13]. Questo non significa che funzioni sempre. Se la febbre e il mal di gola peggiorano dopo due o tre giorni, può essere prescritto un ciclo ritardato di antibiotici.

In ambito pediatrico, l’Associazione dei medici cantonali in Svizzera ha deciso nel 2020 che i bambini con angina streptococcica e scarlattina non sono più esclusi dalla frequenza dell’asilo o della scuola se si sentono bene [14].

Congresso: Forum per la formazione medica continua 17-20.11.2021

Letteratura:

1. UFSP: Strategia Resistenza agli antibiotici nel settore umano, www.bag.admin.ch/bag/de/home/strategie-und-politik/nationale-gesundheitsstrategien/strategie-antibiotikaresistenzen-schweiz.html (ultimo accesso 21.12.2021)
2. ANRESIS, www.anresis.ch/de (ultimo accesso 21.12.2021)
3. Renggli L, et al.: Lotta alla resistenza agli antibiotici in Svizzera. Primary And Hospital Care – General Internal Medicine 2020; 20(11): 352-355.
4. Knight GM, EL Budd, Lindsay JA: Grandi elementi genetici mobili che trasportano geni di resistenza che non conferiscono un carico di fitness nello Staphylococcus aureus meticillino-resistente associato all’assistenza sanitaria. Microbiologia 2013; 159(Pt 8): 1661-1672.
5. Landelle C, K Marimuthu, S Harbarth: Misure di controllo dell’infezione per diminuire l’onere della resistenza antimicrobica nel contesto dell’assistenza critica. Curr Opin Crit Care 2014; 20(5): 499-506.
6. Tarr P: Infezioni comuni e gli antibiotici più importanti nella pratica. Prof. Philip Tarr, MD, Forum per la formazione medica continua, 17.11.2021
7. Schwenke J, Schaub R, Tarr P: Aggiornamento sulla resistenza agli antibiotici 2018 per la pratica. Primary and Hospital Care 2018, DOI:10.4414/PHC-D.2018.01839
8. Partenariato globale per la ricerca e lo sviluppo di antibiotici (GARDP), https://gardp.org/uploads/2020/05/GARDP-brochure-2020-de.pdf (ultimo accesso 21.12.21).
9. ESCMID, www.escmid.org (ultimo accesso 21.12.21)
10. Società Svizzera per le Malattie Infettive, https://ssi.guidelines.ch, (ultimo accesso 21.12.21)
11. Agenzia Europea dei Medicinali (EMA), www.ema.europa.eu/en/documents/press-release/fluoroquinolone-quinolone-antibiotics-prac-recommends-restrictions-use_en.pdf, (ultimo accesso 21.12.21)
12. Gasser M, Schrenzel J, Kronenberg A: “Lo sviluppo attuale della resistenza agli antibiotici in Svizzera”, Swiss Med Forum 2018; 18(46): 943-949. https://medicalforum.ch/de/detail/doi/smf.2018.03404 (ultimo accesso 21.12.21)
13. Società Svizzera di Malattie Infettive, Linee guida sulla faringite, https://ssi.guidelines.ch/guideline/2408, (ultimo accesso 21.12.21)
14. Associazione dei medici cantonali in Svizzera, www.vks-amcs.ch/fileadmin/docs/public/vks/Schulausschluss__def_20200505_d.pdf (ultimo accesso 21.12.21)
15. Llewelyn MJ, et al: Il corso di antibiotici ha fatto il suo tempo. BMJ 2017 Jul 26; 358:j3418.
16. Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/antibiotic-resistance (ultimo accesso 21.12.21)

PRATICA GP 2022; 17(1): 44-45