L’American College of Physicians (ACP) ha pubblicato una linea guida aggiornata sulla terapia farmacologica per i pazienti con densità ossea ridotta o osteoporosi nel 2023. Come base di prova è stata utilizzata un’ampia analisi secondaria pubblicata lo scorso anno. Una quintessenza delle nuove linee guida ACP è che l’importanza dei bifosfonati come terapia di prima linea è stata rafforzata.
L’osteoporosi primaria è caratterizzata da una perdita di massa e densità ossea che comporta un aumento del rischio di fratture, in particolare dell’anca e della colonna vertebrale [1]. Secondo la classificazione dell’OMS, un punteggio T compreso tra -1,0 e -2,5 è osteopenia e -2,50 o inferiore è osteoporosi [2]. Il punteggio T indica la deviazione standard della densità ossea rispetto alle persone di 20-29 anni dello stesso sesso. Le fratture possono verificarsi in qualsiasi parte del corpo, ma le fratture dell’anca e della colonna vertebrale rappresentano il 42% di tutte le fratture osteoporotiche [3]. L’analisi secondaria di Ayers et al. pubblicata negli Annals of Internal Medicine nel 2023. su cui si basano le raccomandazioni aggiornate dell’American College of Physicians (ACP) per il trattamento dell’osteoporosi, ha incluso 34 studi controllati randomizzati (RCT) e 36 studi osservazionali [3,4].
Il valore dei bifosfonati come terapia di prima linea è supportato da
Le nuove linee guida ACP raccomandano i bifosfonati come terapia di prima linea per le donne in postmenopausa e per gli uomini con osteoporosi primaria – ad eccezione delle donne ad altissimo rischio di frattura [3,4]. In questo gruppo, le sostanze osteoanabolizzanti romosozumab (inibitore della sclerostina) o teriparatide (ormone paratiroideo ricombinante) possono essere utilizzate prima per 1 o 2 anni, rispettivamente, e solo successivamente la terapia con bifosfonati per prevenire una nuova perdita di massa ossea. L’uso di denosumab è consigliato come terapia di seconda linea per uomini e donne con controindicazioni (o effetti collaterali) ai bifosfonati. Analogamente alla versione della linea guida del 2017, l’ACP suggerisce di prescrivere i bifosfonati nelle donne di età superiore ai 65 anni con bassa massa ossea/osteopenia, a seconda del loro profilo di rischio, come parte di un approccio terapeutico individualizzato.
Effetti del trattamento nelle donne in postmenopausa con osteoporosi
La maggior parte dei 34 RCT e dei 36 studi osservazionali che sono serviti come base di prova per le linee guida ACP nell’analisi secondaria conteneva dati su donne in postmenopausa con osteoporosi [4]. Di seguito sono riportati i risultati più importanti per questa popolazione di pazienti (Tab. 1, Tab. 2) .
Rischio di frattura dell’anca: rispetto al placebo, i bifosfonati hanno ridotto il rischio di frattura dell’anca del 65% in un periodo di 24 mesi e del 64% in un periodo di 36-48 mesi. La terapia con denosumab per 36 mesi ha ridotto il rischio di frattura dell’anca del 61%. Nelle donne ad altissimo rischio di frattura a causa dell’età e dell’anamnesi, il trattamento sequenziale con romosozumab seguito da alendronato è stato più efficace nel ridurre il rischio di frattura dell’anca rispetto al solo alendronato in un periodo di 24 mesi (RR 0,62; CI 0,42-0,91).
Fratture cliniche della colonna vertebrale: il trattamento con bifosfonati per 12-36 mesi e 36 mesi di terapia con denosumab ha ridotto il rischio di fratture cliniche della colonna vertebrale del 54-68% rispetto al placebo. Teriparatide è stata associata a una riduzione del rischio del 76% a 17 mesi e romosozumab ha ridotto il rischio dell’82% a 12 mesi. L’unica opzione di trattamento più efficace dei bifosfonati nel ridurre il rischio di fratture cliniche della colonna vertebrale era il trattamento sequenziale con romosozumab seguito da alendronato per 24 mesi.
Altre fratture: in un periodo da 12 a 36 mesi, tutte le opzioni di trattamento, tranne denosumab, hanno mostrato una riduzione del rischio di altre fratture cliniche nel confronto con il placebo. A 36 mesi o più, i bifosfonati e il denosumab hanno ridotto il rischio di fratture cliniche, ma il bazedoxifene e il raloxifene no. Nelle donne ad altissimo rischio di frattura, il trattamento sequenziale con romosozumab seguito da alendronato si è rivelato più efficace del solo alendronato (RR 0,74; CI 0,63-0,89), e la teriparatide ha mostrato un’efficacia maggiore del risedronato a 24 mesi (RR 0,64; CI 0,43-0,95). Effetti moderati sono stati osservati con abaloparatide (18 mesi; RR 0,35 [KI 0,15–0,81]) e raloxifene (12 mesi; RR 0,17 [KI 0,03–0,81]). In un RCT testa a testa di 19 mesi, l’abaloparatide è risultata più efficace nel ridurre le fratture cliniche rispetto alla teriparatide (RR 0,43 [KI 0,21–0,90].
Congresso: Aggiornamento sulla pratica
Letteratura:
- Fassnacht M: Ghiandola tiroidea. Endocrinologia, Manuale, Aggiornamento pratico, Berlino, 28/29 aprile 2023.
- Kanis JA; a nome del Gruppo Scientifico dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. Valutazione dell’osteoporosi a livello di assistenza sanitaria primaria. Rapporto tecnico. Centro di collaborazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità per le malattie metaboliche dell’osso, Università di Sheffield; 2007. Accesso a www.sheffield.ac.uk/FRAX/pdfs/WHO_Technical_Report.pdf il 20 luglio 2022, (ultimo accesso 10.06.2023).
- Qaseem A., et al: Trattamento farmacologico dell’osteoporosi primaria o della bassa massa ossea per prevenire le fratture negli adulti: una linea guida clinica vivente dell’American College of Physicians. Ann Intern Med 2023; 176(2): 224-238.
- Ayers C, et al: Efficacia e sicurezza dei trattamenti per prevenire le fratture nelle persone con bassa massa ossea o osteoporosi primaria: una revisione sistematica vivente e una metaanalisi di rete per l’American College of Physicians. Ann Intern Med 2023; 176(2): 182-195.
HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(6): 22–23
