Se i pazienti affetti da tubercolosi sono sottoposti a terapia immunosoppressiva e la difesa immunitaria dell’organismo non funziona più bene, la tubercolosi di solito non si presenta più come una malattia locale, ma si diffonde in tutto il corpo. Per quanto riguarda la diagnostica e l’uso di immunosoppressori, ciò significa osservare alcune deviazioni dalla procedura standard.
La percentuale di casi diffusi tra tutti i pazienti affetti da tubercolosi è di circa lo 0,6%. In condizioni di immunosoppressione, invece, circa la metà dei pazienti con TBC presenta il tipo di malattia disseminata. La diagnosi quindi non funziona più nel modo consueto, a volte sono presenti agenti patogeni paucibacillari, motivo per cui il medico deve contattare urgentemente il laboratorio e chiarire quale materiale deve essere inviato. Le punture di urina e di fegato sono adatte, ma l’espettorato e le secrezioni bronchiali sono ancora classici. “Tutto ciò che si può ottenere, perché l’agente patogeno si è diffuso in tutto il corpo”, ha spiegato il Dr. Brit Häcker, Comitato centrale tedesco per la lotta contro la tubercolosi, Berlino [1].
La terapia è la stessa dei pazienti non immunosoppressi: Viene somministrata una combinazione di 4 farmaci diversi (isoniazide, rifampicina, pirazinamide, etabmutolo) per 2 mesi, seguita da 4 mesi di terapia di mantenimento. Questo è anche ancorato nella linea guida, dove i pazienti sottoposti a trapianto di organi sono stati considerati con tale raccomandazione [2]. “Questo può essere trasferito anche ad altre persone sottoposte a immunosoppressione farmacologica”. È necessario effettuare un adeguamento della terapia standard se, ad esempio, i pazienti presentano una risposta ritardata, malattie concomitanti o intolleranze.
Screening per la TB prima del TNFi
Per quanto riguarda l’immunosoppressione, occorre fare una distinzione: Se viene effettuata con inibitori del TNFa o altri biologici, deve essere interrotta immediatamente se si sviluppa la TB, secondo la linea guida. La terapia della malattia di base deve essere adattata individualmente. Si tratta sempre di una decisione interdisciplinare, caso per caso, che deve essere ponderata individualmente, ha spiegato l’esperto: “I pazienti e i decorsi della malattia sono estremamente eterogenei”. Trovare l’equilibrio tra il trattamento immunologico della malattia primaria e la tubercolosi è quindi molto impegnativo.
D’altra parte, se esiste un’indicazione per la terapia con glucocorticoidi, le dosi di glucocorticoidi devono essere aumentate durante il trattamento con rifampicina. “Se non si può fare a meno dell’immunosoppressione, il monitoraggio regolare del livello e l’aggiustamento della dose, soprattutto all’inizio e alla fine della terapia, sono essenziali per individuare la giusta dose di immunosoppressione con la rifampicina. Il passaggio ad altri farmaci deve essere discusso individualmente, ma finora non è stato studiato adeguatamente, afferma il dottor Häcker.
I test immunologici non sono affidabili
Non tutti coloro che risultano positivi dal punto di vista immunologico (attraverso la pelle o l’IGRA) sviluppano anche la tubercolosi. Il problema dei test risiede quindi nella loro scarsa prevedibilità. Il valore predittivo positivo è compreso tra l’1,5% (test cutaneo alla tubercolina, TST) e il 2,7% (Interferon Gamma Release Assay, IGRA). Anche all’interno dei gruppi di rischio, questi valori sono a una cifra (2,4% TST, 6,8% IGRA). Inoltre, bisogna considerare che la sensibilità di questi test è ulteriormente compromessa e peggiorata sia dalla malattia primaria (ad esempio, l’AR) che da una premedicazione esistente”, ha dichiarato il Dr. Häcker.
Dato questo dilemma, la linea guida formula raccomandazioni su quali pazienti a rischio dovrebbero essere sottoposti a screening. Per le persone immunosoppresse, questo significa che le persone “prima della terapia con inibitori del TNF e, se necessario, altri biologici e inibitori della JAK. Per altri farmaci immunosoppressori, la decisione deve essere presa individualmente”. Per i pazienti sottoposti a trattamento ematologico o a trapianto, esiste una raccomandazione mirata per la terapia preventiva.
Se un medico vuole somministrare un inibitore del TNFa (TNFi), deve aver escluso in anticipo la malattia tubercolare, eseguire un’anamnesi specifica per la tubercolosi, una visita medica e un esame radiografico del torace, perché l’IGRA può anche essere falso negativo. Se uno di questi aspetti è positivo, si può iniziare direttamente la diagnostica della TBC (cioè l’esame dell’espettorato e la diagnostica radiologica estesa). Se il risultato è positivo anche in questo caso, si può iniziare la terapia contro la tubercolosi. Questo dovrebbe essere almeno 4-8 settimane prima che il TNFi possa essere utilizzato.
Le persone che all’inizio non presentano alcun segno nel primo esame ricevono un IGRA. Se il risultato è positivo, la procedura diagnostica estesa continua. Se è negativo, si tratta di un’infezione da Mycobacterium tuberculosis latente (LTBI), che deve essere seguita da una terapia preventiva per 4 settimane prima di poter somministrare il TNFi per la prima volta. Se tutto risulta negativo, l’inibitore del TNF può essere iniziato direttamente.
La terapia preventiva viene effettuata con sostanze individuali contro la tubercolosi. I regimi raccomandati a base di rifampicina sono la rifampicina mono (10 mg/kgKG, massimo 600 mg/die) per 4 mesi o la combinazione di rifampicina e isoniazide (5 mg/kgKG, massimo 300 mg/die) per 3 mesi. “Tuttavia, l’elevato potenziale di interazione non deve essere trascurato”, ha concluso l’esperto.
Congresso: DGIM 2023
Fonti:
- Sessione “Pazienti speciali – Patogeni speciali”; Conferenza: “La tubercolosi nei pazienti sottoposti a immunosoppressione terapeutica”; 129. Congresso della DGIM, 24.04.2023.
- Schaberg T, Brinkmann F, Feiterna-SperlingC, et al: S2k-Leitlinie “Tuberculose im Erwachsenenalter” 2022; AWMF-Register Nr. 020/019.
InFo PNEUMOLOGIA & ALLERGOLOGIA 2023; 5(3): 23 (pubblicato il 16.8.23, prima della stampa).
