Diagnostica e trattamento psicoterapeutico

Per la maggior parte delle persone, la morte di una persona cara è un evento che cambia la vita e spesso è accompagnata da un’intensa reazione di dolore. collegato. Il lutto è altamente individuale, motivo per cui può essere difficile generalizzarlo tra le persone. Il disturbo da lutto persistente si riferisce a una reazione al lutto insolitamente lunga, grave e debilitante. Sebbene ci siano molte somiglianze, è importante distinguere l’ATS dalla PTSD e dalla depressione.

Il seguente articolo tratta della nuova diagnosi di disturbo da lutto duraturo (ATS), con un’attenzione particolare alle aree rilevanti per la pratica della diagnostica e degli approcci terapeutici.

Disturbo da lutto persistente: una nuova diagnosi

Per la maggior parte delle persone, la morte di una persona cara è un evento che cambia la vita ed è spesso associata a un’intensa reazione di dolore. Il lutto è altamente individuale, motivo per cui può essere difficile generalizzarlo tra le persone. Nella maggior parte delle persone colpite (80-90%), i sintomi del lutto acuto di solito si attenuano sei mesi dopo la perdita, e le persone colpite riescono ad accettare l’esperienza della perdita e a integrarla nella loro vita [1]. Tuttavia, ci sono anche persone che hanno reazioni al lutto insolitamente lunghe, gravi e debilitanti. Queste persone possono ora essere trattate con la nuova diagnosi di ATS, scientificamente provata. Disturbo da lutto prolungato (PGD) diagnosticata nell’undicesima versione della Classificazione Statistica Internazionale delle Malattie e dei Problemi Sanitari Correlati (ICD-11) dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) [2], mentre in precedenza potevano essere descritte solo in modo improvvisato con diagnosi come il disturbo depressivo [3].

La prevalenza dell’ATS è stimata da studi su larga scala intorno al 10% in tutto il mondo [1]. In alcune popolazioni che sono più frequentemente colpite da conflitti, guerre e alti tassi di mortalità, la prevalenza è più alta, e va dal 54% al 76% nell’esempio dei rifugiati [4,5].

Criteri diagnostici secondo l’ICD-11

Dal punto di vista qualitativo, il lutto patologico non differisce in modo significativo dal lutto sano (chiamato anche lutto normativo) [6], ma in termini di

Durata e intensità dei sintomi
e l’entità della compromissione sperimentata nel funzionamento in aree importanti della vita.

Per una diagnosi, quindi, non sono tanto le aree dei sintomi ad essere decisive, quanto la gravità e la durata dei sintomi, nonché il livello di sofferenza clinicamente significativo [7].

La nuova definizione di ATS secondo l’ICD-11 include una reazione di lutto intensa e prolungata, caratterizzata da un forte desiderio e/o attaccamento mentale alla persona deceduta, accompagnato da dolore emotivo [8]. Le persone colpite soffrono anche di una significativa menomazione in varie aree funzionali (ad esempio, professionale, sociale). Più recentemente, la definizione dell’ATS è molto simile alla revisione del testo del sistema americano DSM-5-TR. In termini concreti, i criteri possono manifestarsi, ad esempio, come una preoccupazione continua per le circostanze della morte o per la conservazione dei beni della persona deceduta. È anche possibile oscillare tra l’evitare i pensieri della persona defunta e l’eccessiva preoccupazione per lei. Allo stesso modo, le persone colpite spesso lottano con problemi nell’affrontare la vita quotidiana senza la persona deceduta, difficoltà a fidarsi, difficoltà a evocare ricordi positivi della persona cara. Inoltre, molte persone colpite hanno difficoltà a impegnarsi in attività (sociali), mostrano un maggiore ritiro sociale e lottano più spesso con la sensazione che la vita sia priva di significato. Inoltre, possono verificarsi un aumento dell’uso di sostanze (compresi tabacco e alcol), un aumento dei pensieri suicidi e un aumento del comportamento suicida. Significativo per la nuova definizione di ATS è anche il criterio culturale, che richiede che una reazione di lutto superi la durata (almeno sei mesi) e l’intensità tipiche del contesto culturale o sociale dell’individuo per essere diagnosticata. Ciò significa che le norme culturali, sociali e religiose, così come le circostanze individuali, sono decisive nell’assegnazione di una diagnosi. La durata minima di sei mesi specificata dall’ICD-11 può essere intesa più come un orientamento di massima. Inoltre, bisogna tenere conto delle differenze interculturali nell’espressione del lutto, per cui in alcuni ambienti culturali, ad esempio, le visioni o le allucinazioni in cui le persone colpite vedono la persona deceduta fanno parte del normale processo di elaborazione del lutto, mentre in altri questo sarebbe considerato patologico (Tabella 1) [3].

Diagnostica differenziale

Come espediente, gli stati di lutto che necessitano di un trattamento sono stati spesso descritti con diagnosi come la depressione o il disturbo da stress post-traumatico (PTSD) [2]. Sebbene ci siano molte somiglianze, è importante differenziare l’ATS da essa in termini di diagnosi differenziale. Questo è particolarmente importante per l’accesso alla terapia personalizzata per l’ATS, che mostra un’efficacia significativamente più elevata nell’ATS rispetto alle terapie non specifiche o alle terapie personalizzate per altre diagnosi legate al lutto (ad esempio, la depressione) [9].

Depressione da differenziazione [2]: Alcuni sintomi, come la tristezza o il ritiro sociale, si manifestano sia nella depressione che nell’ATS. Tuttavia, per distinguere le diagnosi, è importante notare che nell’ATS i sintomi si riferiscono specificamente alla perdita della persona amata, mentre nella depressione abbracciano diverse aree della vita. Inoltre, alcuni sintomi tipici dell’ATS (ad esempio, rabbia per la perdita, difficoltà a fidarsi, ecc.) non sono caratteristici della depressione. Infine, nel caso dell’ATS, si deve considerare anche la tempistica della comparsa dei sintomi in relazione alla perdita.

Differenziazione PTSD [2]: È particolarmente importante distinguere questo aspetto dal PTSD in seguito a un decesso avvenuto in circostanze traumatiche. Sebbene i ricordi della morte giochino un ruolo in entrambi i casi, nelle persone affette da PTSD sperimentano la situazione legata alla morte come se stesse accadendo di nuovo nel qui e ora (flashback), mentre nelle persone affette da ATS sono più preoccupate dai ricordi delle circostanze della morte, senza sperimentarle come se fossero nel qui e ora. Inoltre, la sensazione di paura di rivivere è più forte nel PTSD, mentre la tristezza e la nostalgia sono predominanti nell’ATS (Tab. 2).

Approcci di trattamento psicoterapeutico

Nel trattamento psicoterapeutico dell’ATS, dovrebbe esserci molto spazio per l’apprezzamento della persona interessata. La tragedia della perdita e la sofferenza che accompagna il lutto devono essere sempre riconosciute e convalidate. A causa della frequente paura o dei sensi di colpa quando si cambia il legame con la persona deceduta, sono essenziali un approccio cauto e un atteggiamento di base empatico. L’obiettivo della terapia dovrebbe essere l’elaborazione emotiva e l’adattamento alla nuova situazione di vita, non l’interruzione della relazione con la persona deceduta. Inoltre, è importante considerare gli aspetti culturali, come l’inclusione di rituali specifici della cultura. Alla fine della terapia, i ricordi positivi della persona deceduta e lo sviluppo di (nuovi) obiettivi di vita dovrebbero essere messi in evidenza. I seguenti sono approcci particolarmente efficaci per il trattamento dell’ATS (vedere anche [10] per una spiegazione più dettagliata dei diversi approcci terapeutici all’ATS).

La terapia cognitivo-comportamentale secondo [11,12]

Secondo studi recenti, tre processi centrali sono fondamentali per lo sviluppo e il mantenimento dell’ATS: 1. valutazione negativa della reazione al lutto o convinzioni di base disadattive; 2. stili di evitamento ansiosi e depressivi (ad esempio, isolamento sociale); 3. bassa elaborazione e integrazione della perdita nella memoria autobiografica (Fig. 1) . La psicoterapia dovrebbe iniziare con questi tre pilastri dell’ATS.

All’inizio della terapia, il processo diagnostico esamina quale dei tre processi sopra citati è maggiormente coinvolto nel mantenimento dell’ATS e lo seleziona come obiettivo del trattamento. Nel caso di una mancanza di integrazione nella memoria autobiografica, sono adatti l’esposizione graduale in sensu (nell’immaginazione) e i compiti di scrittura, mentre nel caso di un comportamento ansioso di evitamento, si consiglia l’esposizione in vivo (nella realtà o in relazione a situazioni stressanti). Inoltre, l’attivazione comportamentale avviene in caso di sintomatologia evitante depressiva, mentre la ristrutturazione cognitiva secondo Beck è appropriata in caso di cognizioni disfunzionali e credenze di base. In quest’ultimo caso, i pensieri disadattivi o non utili (ad esempio, “Non sarò mai più felice!”) vengono sistematicamente sostituiti da pensieri piacevoli e utili, che possono anche ottenere un cambiamento a livello emotivo. Anche le tecniche cognitive o di esposizione sono utili quando c’è una forte preoccupazione mentale per l’evento o la perdita.

In uno studio di Boelen et al. (2007), l’efficacia della terapia cognitivo-comportamentale (CBT) qui presentata è stata studiata in 54 persone in lutto. Qui, l’intervento di Boelen et al. (2007) è stata confrontata con la terapia di sostegno, ossia il supporto non specifico per le persone in lutto. La CT è stata significativamente superiore alla terapia di supporto in termini di sintomi del lutto e di disagio psicologico generale, che è persistito fino alla catamnesi, indicando un effetto a lungo termine dell’intervento. Gli studi sulla procedura di Boelen et al. (2006; 2007) hanno potuto illustrare che la psicoterapia adattata all’ATS è significativamente più efficace e ha un impatto a lungo termine rispetto al supporto non specifico per le persone in lutto.

La terapia cognitivo-comportamentale integrativa secondo [13]

La terapia cognitivo-comportamentale integrativa in tre fasi (PG-CBT) integra elementi di diversi approcci terapeutici. Oltre alle tecniche della KVT, anche gli interventi di terapia della Gestalt sono integrati nel processo di trattamento. Inoltre, diversi interventi di arteterapia vengono utilizzati in regime di ricovero. Nella prima fase della terapia, l’attenzione si concentra sulla costruzione di una buona relazione, sulla discussione delle ambivalenze sul cambiamento e sull’esame dei ricordi in relazione alla perdita. I sintomi individuali sono classificati con l’aiuto di modelli sullo sviluppo e il mantenimento del lutto e gli interventi sono derivati da questi. La Fase 2 è seguita dall’elaborazione del focus del lutto più attuale. A seconda della persona, l’attenzione può essere focalizzata sui sensi di colpa, sull’adattamento alle nuove condizioni di vita, sul lutto come mezzo per mantenere il legame con la persona deceduta, oppure sulla spiegazione e sul trattamento dei sintomi di evitamento. Indipendentemente da questo, vengono effettuati confronti sugli aspetti più dolorosi della perdita, esposizioni in vivo sui fattori scatenanti del lutto e tecniche di ristrutturazione cognitiva. Anche il lavoro alla sedia della terapia della Gestalt, in cui si conversa con la persona deceduta, può essere un’integrazione efficace. Infine, nella fase 3, viene ridefinita la relazione con la persona deceduta e viene reso possibile un riorientamento verso una vita senza questa persona, attraverso la formulazione di obiettivi di vita e nuove attività (Fig. 2).

La PG-CBT è stata testata in un contesto ambulatoriale con 51 persone (Rosner et al., 2014; 2015a) e ha mostrato un grande miglioramento dei sintomi in un confronto controllato con la condizione di lista d’attesa, evidente anche dopo un periodo di catamnesi di 1,5 anni [13,14].

Trattamento del lutto complicato secondo [15]

Il Trattamento del lutto complicato (CGT) ha tre obiettivi principali: l’accettazione della perdita, la riorganizzazione del legame con la persona deceduta e la costruzione di nuovi obiettivi di vita. Si distinguono quattro fasi terapeutiche: la fase 1 è l’esame introduttivo dei sintomi, delle circostanze del decesso, della relazione con la persona deceduta e della definizione degli obiettivi individuali. L’ambivalenza nei confronti della terapia, che può verificarsi, ad esempio, attraverso il confronto con ricordi stressanti, viene affrontata con metodi di colloquio motivazionale durante tutto il processo terapeutico. Nella fase 2, l’attenzione si concentra sul trattamento attivo dei sintomi principali, ad esempio con l’aiuto dell’esposizione in sensu. La caratteristica di questo approccio è che le esposizioni sono spesso ripetute a brevi intervalli, in modo che lo stress emotivo in relazione alle situazioni di perdita diminuisca sempre di più. Ma l’obiettivo è anche quello di creare una narrazione coerente della perdita. Poiché le persone colpite sono spesso in grado di categorizzare meglio la perdita dopo questo processo, si stabilisce anche l’accettazione di ciò che è accaduto e si rende possibile la formulazione di nuovi obiettivi di vita. Nella fase 3, la priorità è fare un bilancio della terapia fino a quel momento e confrontarla con gli obiettivi stabiliti. Nella fase 4, possono essere effettuate ulteriori esposizioni, ad esempio se la riduzione dei sintomi non ha raggiunto il livello desiderato.

La terapia cognitiva con confronto secondo [16]

La terapia cognitiva con componenti di confronto dura 10 settimane e comprende sessioni di gruppo di due ore e quattro sessioni di confronto in un contesto individuale. Nelle prime due sessioni, le persone colpite ricevono informazioni dettagliate sugli aspetti del lutto. Seguono le quattro sessioni di confronto individuale, che prevedono principalmente l’esposizione in sensu. La ristrutturazione cognitiva e i compiti di scrittura si svolgono nelle sessioni di gruppo da tre a otto. Dall’ottava sessione in poi, l’attenzione si concentra sulla costruzione di ricordi positivi e sulla discussione di nuovi obiettivi di vita. Attraverso il setting di gruppo combinato di questo intervento, Bryant et al. (2014) un intervento efficace, limitato nel tempo e flessibile per il trattamento dell’ATS (Tab. 3).

Prove generali di efficacia

L’efficacia di tutti gli approcci terapeutici qui presentati è scientificamente ben studiata e provata. Nel complesso, Currier et al. (2008) [17] e Wittouck et al. (2011) [18] dimostrano dimensioni di effetto medio-alte (circa d=0,53) per le terapie ATS comuni. Studi recenti attestano anche grandi dimensioni di effetto per gli interventi ATS ben studiati [vedere ad esempio 14,15,19,20]. Pertanto, la psicoterapia per l’ATS è considerata da moderatamente ad altamente efficace.

Messaggi da portare a casa

Il disturbo da lutto persistente si riferisce a una reazione al lutto insolitamente prolungata, grave e debilitante, in cui le norme culturali, sociali e religiose, così come le circostanze individuali nel
La tabella seguente mostra i risultati della diagnosi.
Sebbene ci siano molte somiglianze, è importante distinguere l’ATS dalla PTSD e dalla depressione. Questo è importante per accedere alla terapia ATS specifica, che è significativamente più efficace rispetto alle terapie non specifiche o alle terapie personalizzate per altre diagnosi legate al lutto.
Le procedure psicoterapeutiche consolidate per l’ATS sono considerate complessivamente da moderatamente ad altamente efficaci.

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