Il trattamento del dolore nei pazienti paraplegici tiene conto di diverse cause di dolore [1–4]. Il successo degli approcci terapeutici farmacologici, neurochirurgici, interventistici e di altro tipo è attualmente ancora limitato. Un approccio terapeutico multimodale è quindi obbligatorio.
La paraplegia traumatica è relativamente rara, con un’incidenza di 3 casi su 100.000 in Svizzera [5]. Tuttavia, un numero particolarmente elevato di pazienti di questo gruppo soffre di dolore cronico (prevalenza 81%). La sintomatologia del dolore è molto complessa nei pazienti con sindrome paraplegica traumatica, poiché spesso si verificano diverse cause di dolore in uno stesso paziente. Quindi, il 59% dei pazienti ha riferito dolore muscoloscheletrico, il 41% dolore neuropatico a livello della lesione o il 34% dolore neuropatico al di sotto del livello della lesione e il 5% dolore viscerale. Il 58% dei pazienti riferisce un dolore grave e lancinante. Non sembra esserci una correlazione tra la presenza di dolore neuropatico e l’entità della lesione, come una lesione completa o incompleta del midollo spinale [6].
Classificazione del dolore nella sindrome paraplegica traumatica
Dopo che l’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP) ha proposto per la prima volta una classificazione uniforme per il dolore dopo una lesione traumatica del midollo spinale nel 2002, questa è stata ora rivista dalla Società Internazionale del Midollo Spinale e pubblicata come nuova classificazione di consenso per il dolore nella lesione del midollo spinale. Di conseguenza, si fa una distinzione tra dolore nocicettivo, neuropatico, altre sindromi di dolore definite e dolore che non può essere assegnato (Tab. 1 e 2) [1]. Nel dolore neuropatico associato alla paraplegia traumatica, il livello di lesione neurologica è importante. Questo è definito come il dermatoma più caudale con sensibilità normale al tatto leggero e sensazione di punta o il miotomo con funzione motoria normale. Secondo la nuova classificazione di cui sopra, i termini in lingua inglese come at-level spinal cord injury pain (SCIP a livello) per il dolore nel dermatoma del livello di lesione neurologica, compresi i tre dermatomi sottostanti, e il termine in lingua inglese below-level spinal cord injury pain (SCIP a livello inferiore) sono attualmente utilizzati anche nel mondo di lingua tedesca.
Mentre la SCIP di livello superiore può essere di origine neuropatica centrale in caso di lesione del midollo spinale, così come di origine neuropatica periferica in caso, ad esempio, di lesione traumatica della radice del nervo a livello della lesione, la SCIP di livello inferiore è per definizione un dolore neuropatico generato centralmente a causa di una lesione del midollo spinale. Il dolore neuropatico nella sindrome della cauda equina è una forma speciale, in quanto corrisponde a una causa neuropatica periferica di dolore dovuta al danno alla radice nervosa della cauda epuina ed è quindi classificato per definizione nel gruppo della SCIP a livello di livello, anche se l’estensione del dolore oltre i tre segmenti si trova al di sotto del livello di paralisi neurologica.
Ruolo della diagnostica strumentale
Secondo la IASP, il dolore neuropatico è definito come dolore causato da una lesione o da una malattia che colpisce il sistema somatosensoriale [7]. Oltre alle caratteristiche anamnestiche e cliniche sopra menzionate, la lesione del sistema somatosensoriale che spiega il dolore neuropatico deve essere rilevata anche dalle apparecchiature. La diagnosi di paraplegia traumatica viene fatta principalmente sulla base della diagnostica per immagini. Nella maggior parte dei casi, si possono trovare lesioni nel midollo spinale di pazienti con e senza dolore cronico dopo una paraplegia traumatica. In questo caso, la neurofisiologia clinica è di secondaria importanza nella diagnosi di SCIP a livello o a livello inferiore, poiché i pazienti senza dolore mostrano anche risultati neurofisiologici patologici relativi al midollo spinale. Attualmente, non è ancora chiaro quali pazienti con paraplegia traumatica sviluppino dolore e quali no. In casi individuali, ad esempio in pazienti con dolore in lesioni del midollo spinale senza causa traumatica, come la SM, la mielopatia cervicale, l’ischemia del midollo spinale, eccetera, la neurofisiologia può essere utile per supportare la diagnosi di dolore neuropatico dopo una lesione del midollo spinale.
Un recente lavoro dimostra che i metodi neurofisiologici più recenti, come i Potenziali evocati laser (LEP) e i Test sensoriali quantitativi (QST), mostrano un tasso di successo più elevato rispetto al metodo convenzionale dei Potenziali evocati somatosensoriali (SEP). Ad esempio, il LEP (test funzionale per il tratto spinotalamico) è risultato patologico in sette esami su otto, mentre il QST ha mostrato reperti patologici del tratto spinotalamico in cinque esami su otto, e inoltre reperti patologici relativi al cordone posteriore in tre esami su otto. Il SEP come test funzionale per il cordone posteriore è risultato patologico solo in due degli otto esami e quindi ha un significato limitato [8].
Meccanismi di sviluppo del dolore neuropatico dopo la paraplegia
La recente revisione di Finnerup et al. 2012 [9] offre una buona panoramica dei meccanismi del dolore neuropatico nelle lesioni del midollo spinale (Tab. 3). Inoltre, i processi centrali possono essere influenzati anche da cambiamenti nei nervi periferici nocicettivi (ad esempio, quando le radici nervose sono lesionate a livello di danno neurologico): Dopo una tale lesione di un nervo periferico, possono verificarsi diversi meccanismi fisiopatologici, che possono portare al dolore neuropatico generato a livello periferico. La lesione nervosa porta alla comparsa di un’attività spontanea ectopica nelle fibre nervose o nel ganglio spinale. Questa attività spontanea è espressione di un aumento dell’espressione dei canali del sodio voltaggio-dipendenti (ad esempio, NaV 1.7). L’attività spontanea in corso può portare ulteriormente alla sensibilizzazione periferica della fibra nervosa, ad esempio attraverso l’espressione dei recettori TRPV1 nei terminali nervosi liberi.
Approcci terapeutici per il dolore dopo la sindrome paraplegica traumatica
Secondo Siddall 2009 [10] il dolore è considerato un fattore significativo di sofferenza, di peggiori risultati riabilitativi e di ridotta qualità di vita nei pazienti con paraplegia traumatica. In base alle diverse possibili cause di dolore spiegate sopra, la terapia del dolore dopo una paraplegia traumatica è sempre interdisciplinare e multimodale. Per quanto riguarda il dolore nocicettivo, le misure ortopediche (ad esempio, la terapia delle patologie della spalla), fisioterapiche (ad esempio, il trattamento dei fattori di dolore muscolare) e di terapia occupazionale (ad esempio, la regolazione della posizione di seduta della sedia a rotelle) sono prevalentemente coinvolte in base alla patologia muscolo-scheletrica. Oltre alla terapia orale della spasticità, può essere necessario l’inserimento di una pompa intratecale per la spasticità. Le misure interne sono indicate per il dolore viscerale.
L’esperienza secondo cui la terapia del dolore multimodale con esercizi somatici, fisici e psicologici, nonché procedure psicoterapeutiche, è superiore alle procedure monodisciplinari nelle sindromi di dolore cronico senza paraplegia, dovrebbe essere presa in considerazione anche nella terapia del dolore cronico nella paraplegia traumatica [11]. Ci sono studi promettenti sulla terapia cognitivo-comportamentale e sui metodi di camminata immaginaria, anche se la situazione dei dati è attualmente incoerente [10].
Approcci di terapia farmacologica
Gli approcci terapeutici per il dolore neuropatico dopo la sindrome paraplegica traumatica sono stati valutati in linee guida internazionali come la linea guida del Gruppo di lavoro sul dolore neuropatico della Società internazionale del dolore (NeuPSIG). [12] oppure la linea guida della Federazione Europea delle Società Neurologiche (EFNS) [13]. I farmaci citati sono in linea di principio adatti anche alle sindromi di dolore neuropatico centrale che non hanno un’origine traumatica, come le lesioni del midollo spinale dovute alla SM o all’ischemia del midollo spinale. Il gran numero di farmaci elencati in Tabella 3 La mancanza di una chiara comprensione dei meccanismi sopra menzionati a diversi livelli e sistemi neuronali può spiegare perché la risposta dei farmaci disponibili per il trattamento del dolore neuropatico nella paraplegia traumatica è limitata: per un gran numero di meccanismi, non è ancora disponibile alcun trattamento.
Per la terapia del dolore neuropatico di origine centrale nella paraplegia traumatica, i modulatori dei canali del calcio, come il gabapentin e il pregabalin, nonché l’oppioide tramadolo, mostrano prove positive di efficacia. Per il pregabalin, l’NNT è di 3,9 per una riduzione del 30% del dolore. Al contrario, i triciclici erano efficaci solo in un sottogruppo con depressione alla dose di 150 mg al giorno. La lamotrigina è stata efficace in un sottogruppo con lesione incompleta del midollo spinale e allodinia. I cannabinoidi possono essere utilizzati nella SM, ma a causa del possibile rischio di psicosi, devono essere utilizzati solo dopo il fallimento di altre terapie (Tab. 4). Se non si riesce a ottenere una riduzione sufficiente del dolore con i farmaci sopra citati, si raccomanda di passare ai farmaci della serie 1. e Gli oppioidi più importanti per il trattamento del dolore neuropatico generato perifericamente sono gli oppioidi di seconda scelta [12]. Questi includono gli oppioidi altamente potenti come MST, Oxycontin e altri. L’uso di questi gruppi di farmaci può anche avere un senso primario, dal momento che, ad esempio, nella SCIP di primo livello, i meccanismi di dolore neuropatico periferico rappresentano anche una fonte di dolore non trascurabile.
Approcci terapeutici neurochirurgici e interventistici
Nonostante una varietà di opzioni di terapia farmacologica, queste sono spesso insoddisfacenti [13]. Solo circa il 30-40% dei pazienti con dolore neuropatico mostra una risposta farmacologica soddisfacente [14]. Secondo Dworkin et al. 2007 [15] metodi invasivi possono essere provati dopo aver esaurito i metodi di terapia conservativa individuale o combinata. I dati attuali relativi agli approcci terapeutici neurochirurgici e interventistici sono raccolti in recenti recensioni [9, 10]. Le prove per tutte le procedure di cui sopra sono limitate e richiedono centri esperti per valutare tali procedure.
Gli approcci terapeutici neurochirurgici, come la lesione della zona di ingresso della radice dorsale (DREZ, eliminazione dei neuroni iperattivi all’interno del corno posteriore, vicino al livello della lesione) e la cordectomia (trasposizione anatomica del midollo spinale) sono stati studiati solo in piccole casistiche e vengono eseguiti solo in rari casi individuali. L’uso di uno stimolatore del midollo spinale (SCS) può portare a un miglioramento; si può prevedere un effetto maggiore nella SCIP a livello e nelle lesioni incomplete. La stimolazione cerebrale profonda (DBS) è altamente invasiva e ha un effetto a lungo termine discutibile. La stimolazione transcranica della corteccia motoria (rTMS) e la stimolazione epidurale della corteccia motoria (MCS) sono state eseguite con la SCIP in casi individuali con risultati variabili.
Un nuovo metodo terapeutico per i pazienti con dolore neuropatico, compreso il dolore neuropatico nella paraplegia traumatica, è stato descritto da Martin et al. 2009 [16]. In questa procedura, gli ultrasuoni focalizzati ad alta intensità vengono utilizzati per ablare termicamente un’area circoscritta del talamo centrolaterale in modo transcranico e non invasivo, che può portare a un sollievo dal dolore.
CONCLUSIONE PER LA PRATICA
- Il dolore nei pazienti con paraplegia traumatica può avere diverse cause.
- Possono verificarsi dolori nocicettivi come il dolore muscoloscheletrico, il dolore associato alla spasticità e il dolore viscerale.
- Il dolore neuropatico si basa su una serie di meccanismi a livello del midollo spinale, compresi il talamo e la corteccia.
- Il dolore neuropatico associato alla sindrome traumatica del midollo spinale può essere a livello della lesione neurologica o al di sotto di essa (dolore da lesione del midollo spinale a livello o dolore da lesione del midollo spinale al di sotto del livello/SCIP).
- La moltitudine di cause diverse di dolore rende spesso necessaria una chiarificazione interdisciplinare e una terapia del dolore multimodale.
- Per la terapia farmacologica del dolore neuropatico centrale, i modulatori dei canali del calcio e il tramadolo sono disponibili con buone evidenze. I triciclici e la lamotrigina sono utili solo in sottogruppi.
- Le terapie interventistiche sono state poco valutate e sono riservate ai centri.
Bibliografia dell’editore
