Dolore addominale – Carcinoma epatocellulare

In caso di sospetto clinico, il carcinoma epatocellulare viene diagnosticato utilizzando parametri di laboratorio, imaging e, se necessario, una biopsia. In particolare, le procedure di imaging con contrasto, come l’ecografia, la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica, svolgono un ruolo importante nella diagnosi e nel follow-up.

L’incidenza del carcinoma epatocellulare (HCC) in Europa occidentale è relativamente bassa, circa 5:100.000 all’anno. In gran parte dell’Asia e dell’Africa, l’incidenza è significativamente più alta, pari al 5-30%, a causa della maggiore prevalenza dell’epatite virale cronica e della tendenza a un’età di insorgenza più precoce. [1,2] Gli uomini si ammalano circa 3-4 volte più frequentemente delle donne. Diverse condizioni preesistenti e fattori di rischio favoriscono lo sviluppo del carcinoma epatocellulare, come illustrato nella Tabella 1.

Nel carcinoma epatocellulare, si distinguono tre forme di crescita, che sono elencate nella Tabella 2.

Tutte le forme di carcinoma epatocellulare tendono a invadere i vasi sanguigni circostanti. I coni tumorali possono quindi penetrare nella vena porta o nella vena cava inferiore e ostruire il lume dei vasi. Le metastasi si verificano relativamente tardi nel corso della malattia e colpiscono principalmente i linfonodi regionali, i polmoni, le ossa e le ghiandole surrenali.

Dal punto di vista clinico, inizialmente si manifestano sintomi generali aspecifici, come nausea, vomito e perdita di appetito. Il dolore pressorio nell’addome superiore destro è solitamente espressione di una tensione capsulare nel fegato. Negli stadi avanzati, si può rilevare un tumore palpabile nell’addome superiore destro, nonché ascite e cachessia.

Occasionalmente, il carcinoma epatocellulare si manifesta attraverso lo scompenso di una cirrosi epatica esistente e/o attraverso sintomi paraneoplastici come la febbre.

La diagnostica di laboratorio, la diagnostica per immagini ed eventualmente anche l’esame dei tessuti sono importanti per la diagnosi e il trapianto di fegato è l’opzione terapeutica di scelta in un approccio curativo. La chemioembolizzazione transarteriosa palliativa e la terapia antivirale concomitante per l’epatite B e C possono essere utilizzate come prevenzione secondaria [3].

Le tecniche di imaging con contrasto (ecografia, tomografia computerizzata e risonanza magnetica) mostrano una delineazione e una classificazione relativamente precisa del tumore. L’HCC è caratterizzato da un accumulo di mezzo di contrasto (iperperfusione) nella fase arteriosa con successivo rapido wash-out nella fase venosa e portale. Un ulteriore criterio è una dimensione della massa di >1 cm. La risonanza magnetica ha una sensibilità maggiore rispetto alla TAC, soprattutto per le lesioni più piccole, per cui la risonanza magnetica dovrebbe essere eseguita prima di tutto. Nel caso di masse poco chiare e di piccole dimensioni (<1 cm), si raccomanda un esame di controllo dopo tre mesi. Tuttavia, se la massa è più grande di 1 cm e presenta un comportamento atipico del mezzo di contrasto, è necessario eseguire una seconda scansione o una biopsia per confermare la diagnosi prima di iniziare il trattamento. Poiché i sintomi compaiono solo relativamente tardi, il carcinoma epatocellulare viene spesso rilevato in ritardo. Il tasso di mortalità mostra attualmente un aumento annuale del 2-3% in tutto il mondo [4].

I raggi X non hanno alcuna importanza per il rilevamento del carcinoma epatocellulare.

La risonanza magnetica ha un’elevata sensibilità nel rilevamento del carcinoma epatocellulare. L’uso di agenti di contrasto nella risonanza magnetica per la diagnosi del carcinoma epatocellulare è obbligatorio. L’obiettivo della ricerca attuale è l’impiego di sequenze di risonanza magnetica senza l’uso di agenti di contrasto [5].

La tomografia computerizzata ha assunto una posizione complementare nella procedura diagnostica. Se i risultati della risonanza magnetica non sono chiari, si deve ricorrere alla TAC trifasica e/o all’ecografia con contrasto [6].

Per individuare precocemente i cambiamenti sospetti del carcinoma epatocellulare, i pazienti a rischio dovrebbero sottoporsi a ecografia ogni sei mesi [7]. A seconda delle dimensioni, il carcinoma epatocellulare viene spesso visualizzato con un modello di eco misto, mentre le lesioni HCC più piccole, al di sotto dei 3 cm, vengono solitamente visualizzate in modo ipoecogeno. L’ipervascolarizzazione può essere dimostrata dalla sonografia Doppler e Power Doppler. L’ipervascolarizzazione arteriosa e il successivo rapido wash-out possono essere evidenziati con la sonografia con contrasto.

Casi di studio

Il caso di studio 1 mostra la progressione del carcinoma epatocellulare in un paziente di 68 anni. La diagnosi iniziale è stata fatta nell’aprile 2022. Le misure di trattamento comprendevano la TIPPS e la chemioembolizzazione. Il monitoraggio TC post-terapeutico nel febbraio 2024 ha dimostrato non solo il carcinoma epatocellulare, ma anche una significativa splenomegalia e la circolazione portocavale circostante (Fig. da 1A a C).

Il caso studio 2 mostra il follow-up di un HCC in terapia con sorafenib. La risonanza magnetica dell’aprile 2015 mostrava un tumore bifocale nel lobo destro e sinistro del fegato. La risonanza magnetica di follow-up di 1 anno dopo mostra una necrosi crescente delle masse con dimensioni del tumore quasi invariate (Fig. da 2A a C).

Messaggi da portare a casa

• 
  L’incidenza del carcinoma epatocellulare nell’Europa occidentale è bassa.
• Gli uomini sono più frequentemente colpiti delle donne.
• Diverse condizioni preesistenti e agenti nocivi, come l’epatite virale B e C e l’abuso di alcol, aumentano significativamente il rischio di sviluppare l’HCC.
• Esistono diverse forme di crescita.
• Per fare una diagnosi, di solito è necessaria una combinazione di esami di laboratorio, di diagnostica per immagini e, a volte, di biopsia.

Letteratura:

1. Burgener FA, et al: Diagnostica differenziale nella risonanza magnetica. Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York: 2002; pp. 500-502.
2. Hircin E, et al: Carcinoma epatocellulare. https://flexikon.doccheck.com/Hepatozelluläres_Karzinom,(ultimo accesso 03.07.2024)
3. Urbanek P, Hribek P: Il carcinoma epatocellulare dal punto di vista del gastroenterologo/epatologo. Clinical Oncol 2020 Fall; 33(Supplemento 3): 34-44.
4. Wang W, Wie C: I progressi nella diagnosi precoce del carcinoma epatocellulare. Genes Dis. 2020; 7(3): 308-319.
5. Niendorf E, et al: Risonanza magnetica con mezzo di contrasto nella diagnosi di HCC. Diagnostics (Basel) 2015, Sep 21; 5(3): 383-398.
6. Linea guida S3 Diagnostica e terapia del carcinoma epatocellulare e del carcinoma biliare, 2021. https://leitlinienprogramm-onkologie.de,(ultimo accesso 03.07.2024)
7. Lincke T, Boll D, Zech C. Radiologia up2date 4; 2016: 295.
8. Fu Y, et al: Cancro al fegato associato all’alcol. Hepatology 2024, Apr 12. doi: 10.1097.
9. Smith M, Tomboc PJ, Markovich B: Carcinoma epatocellulare fibrolamellare. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 gennaio, 2022 settembre 26.

InFo ONCOLOGIA ED EMATOLOGIA 2024; 12(5): 26-28