Dor abdominal - Carcinoma hepatocelular

Em caso de suspeita clínica, o carcinoma hepatocelular é diagnosticado através de parâmetros laboratoriais, de imagiologia e, se necessário, de uma biopsia. Os exames imagiológicos com contraste, como a ecografia, a tomografia computorizada e a ressonância magnética, desempenham um papel particularmente importante no diagnóstico e no acompanhamento.

A incidência do carcinoma hepatocelular (CHC) na Europa Ocidental é relativamente baixa, rondando os 5:100.000 por ano. Em grande parte da Ásia e da África, a incidência é significativamente mais elevada (5-30%), devido ao aumento da prevalência da hepatite viral crónica e à tendência para uma idade mais precoce de início da doença. [1,2] Os homens adoecem cerca de 3 a 4 vezes mais frequentemente do que as mulheres. Várias condições pré-existentes e factores de risco favorecem o desenvolvimento do CHC, como se mostra no Quadro 1.

No carcinoma hepatocelular, distinguem-se três formas de crescimento, que se encontram listadas na Tabela 2.

Todas as formas de carcinoma hepatocelular tendem a invadir os vasos sanguíneos circundantes. Assim, os cones tumorais podem penetrar na veia porta ou na veia cava inferior e obstruir o lúmen dos vasos. As metástases surgem relativamente tarde no decurso da doença e afectam sobretudo os gânglios linfáticos regionais, os pulmões, os ossos e as glândulas supra-renais.

Clinicamente, surgem inicialmente sintomas gerais inespecíficos, como náuseas, vómitos e perda de apetite. A dor por pressão no abdómen superior direito é geralmente uma expressão de tensão capsular no fígado. Em fases avançadas, pode ser detectado um tumor palpável no abdómen superior direito, bem como ascite e caquexia.

Ocasionalmente, o carcinoma hepatocelular manifesta-se através da descompensação de uma cirrose hepática existente e/ou através de sintomas paraneoplásicos como a febre.

O diagnóstico é feito através de exames laboratoriais, imagiológicos e, eventualmente, tecidulares, sendo o transplante hepático a opção terapêutica de eleição numa abordagem curativa. A quimioembolização transarterial paliativa e a terapêutica antiviral concomitante para a hepatite B e C podem ser utilizadas como prevenção secundária [3].

As técnicas de imagiologia com contraste (ecografia, tomografia computorizada e ressonância magnética) permitem uma delimitação e classificação relativamente precisas do tumor. O CHC caracteriza-se por uma acumulação de meio de contraste (hiperperfusão) na fase arterial, com subsequente eliminação rápida na fase venosa e venosa portal. Um outro critério é o tamanho da massa de >1 cm. A RM tem uma sensibilidade mais elevada do que a TC, especialmente para lesões mais pequenas, pelo que a RM deve ser realizada em primeiro lugar. No caso de massas pequenas e pouco evidentes (<1 cm), recomenda-se um exame de seguimento após três meses. No entanto, se a massa for superior a 1 cm e apresentar um comportamento atípico do agente de contraste, é necessário efetuar um segundo exame imagiológico ou uma biopsia para confirmar o diagnóstico antes de iniciar o tratamento. Como os sintomas só aparecem relativamente tarde, o CHC é frequentemente detectado tardiamente. A taxa de mortalidade apresenta atualmente um aumento anual de 2-3% em todo o mundo [4].

Os raios X não têm qualquer significado para a deteção do carcinoma hepatocelular.

A ressonância magnética tem uma elevada sensibilidade na deteção do CHC. O uso de agentes de contraste na ressonância magnética para o diagnóstico do carcinoma hepatocelular é obrigatório. O objetivo da investigação atual é a utilização de sequências de RM sem a utilização de agentes de contraste [5].

Os exames de tomografia computorizada assumiram uma posição complementar no procedimento de diagnóstico. Se os achados da RM não forem claros, deve recorrer-se à TC trifásica e/ou à ecografia com contraste [6].

Para detetar alterações suspeitas do CHC numa fase precoce, os doentes de risco devem ser submetidos a ecografia de seis em seis meses [7]. Dependendo do seu tamanho, o CHC é frequentemente visualizado com um padrão de eco misto, sendo que as lesões de CHC mais pequenas, com menos de 3 cm, são normalmente visualizadas de forma hipoecogénica. A hipervascularização pode ser demonstrada por ultrassonografia com Doppler e power Doppler. A hipervascularização arterial e a subsequente eliminação rápida podem ser demonstradas através da ecografia com contraste.

Estudos de caso

O estudo de caso 1 mostra a progressão do carcinoma hepatocelular num doente de 68 anos. O diagnóstico inicial foi feito em abril de 2022. As medidas de tratamento incluíram TIPPS e quimioembolização. A monitorização por TC pós-terapêutica em fevereiro de 2024 demonstrou não só CHC, mas também esplenomegalia significativa e circulação portocaval circundante (Fig. 1A a C).

O estudo de caso 2 mostra o seguimento de um CHC sob terapêutica com sorafenib. A RM em abril de 2015 mostrou um tumor bifocal no lobo direito e esquerdo do fígado. A RM de seguimento, um ano mais tarde, demonstra uma necrose crescente das massas com um tamanho tumoral quase inalterado (Fig. 2A a C).

Mensagens para levar para casa

A incidência do carcinoma hepatocelular na Europa Ocidental é baixa.
Os homens são mais frequentemente afectados do que as mulheres.
Várias doenças pré-existentes e substâncias nocivas, como as hepatites virais B e C e o abuso de álcool, aumentam significativamente o risco de desenvolver CHC.
Existem diferentes formas de crescimento.
Normalmente, é necessária uma combinação de exames laboratoriais, imagiológicos e, ocasionalmente, uma biópsia para estabelecer um diagnóstico.

Literatura:

Burgener FA, et al: Differential diagnostics in MRI. Georg Thieme Verlag Stuttgart, Nova Iorque: 2002; pp. 500-502.
Hircin E, et al: Hepatocellular carcinoma. https://flexikon.doccheck.com/Hepatozelluläres_Karzinom,(último acesso em 03.07.2024)
Urbanek P, Hribek P: Carcinoma hepatocelular do ponto de vista do gastroenterologista/hepatologista. Clinical Oncol 2020 Fall; 33(Supplement 3): 34-44.
Wang W, Wie C: Avanços no diagnóstico precoce do carcinoma hepatocelular. Genes Dis. 2020; 7(3): 308-319.
Niendorf E, et al: Ressonância magnética com contraste no diagnóstico de CHC. Diagnostics (Basileia) 2015, 21 de setembro; 5(3): 383-398.
S3 guideline Diagnostics and therapy of hepatocellular carcinoma and biliary carcinoma, 2021. https://leitlinienprogramm-onkologie.de,(último acesso em 03.07.2024)
Lincke T, Boll D, Zech C. Radiology up2date 4; 2016: 295.
Fu Y, et al: Cancro do fígado associado ao álcool. Hepatology 2024, 12 de abril. doi: 10.1097.
Smith M, Tomboc PJ, Markovich B: Carcinoma Hepatocelular Fibrolamelar. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 de janeiro, 2022 de setembro de 26.