Le cheratosi attiniche o solari sono carcinomi a cellule squamose in situ della pelle e sono tra le dermatosi più comuni nella pratica quotidiana. Da un lato, il paziente deve essere informato sull’importanza del suo danno luminoso cronico alla pelle, sull’insorgenza della cancerogenesi, sugli esami di controllo che probabilmente dureranno tutta la vita e sui trattamenti da eseguire, a volte più o meno intensi. D’altra parte, si possono offrire diversi metodi, da quelli brevi e violenti a quelli lunghi e moderati, da quelli autosomministrati a quelli applicati dal medico. Potrebbe anche essere necessario passare da un metodo all’altro o combinarne uno con l’altro. Il seguente articolo illustra le numerose possibilità.
Come suggerisce il nome, il sole, o meglio il I raggi UV sono responsabili dello sviluppo delle cheratosi attiniche o solari. L’esposizione cronica ai raggi UV, in particolare, provoca un danno permanente e maggiore al DNA e al genoma della pelle, la cui conseguenza è una proliferazione più o meno pronunciata e ricca di mitosi dei cheratinociti discheratotici trasformati. Si stima che il 10% dei pazienti affetti (alcuni autori parlano anche del 15-20%) sviluppi un carcinoma invasivo a cellule squamose dalle cheratosi attiniche nel decorso successivo non trattato. Con l’immunosoppressione farmacologica aggiuntiva, ad esempio a seguito di un trapianto di organi, il rischio di carcinoma è del 30%.
Inoltre, esiste un legame tra lo sviluppo delle cheratosi attiniche e il tipo di pelle e l’intensità dell’esposizione ai raggi UV. Pertanto, si osservano prevalenze molto più elevate nelle regioni con un’elevata radiazione UV e con popolazioni dalla pelle chiara. Alle nostre latitudini, le cheratosi attiniche si riscontrano nell’11-25% delle persone di età superiore ai 40 anni, mentre in Australia il tasso è del 60%. Secondo un recente studio di Amburgo, la prevalenza complessiva è del 2,7%, con gli uomini ancora più colpiti, al 3,9%, rispetto alle donne, all’1,9%. Inoltre, è stato possibile dimostrare che più i pazienti erano anziani, più frequentemente si verificavano le cheratosi attiniche.
Risultati clinici
Le cheratosi attiniche si presentano come macule, papule o placche squamose di colore rossastro o bruno-rossastro, soprattutto sulle aree cutanee esposte ai raggi UV, come il capillizio, l’elice dell’orecchio, il naso, gli avambracci o il dorso delle mani (Fig. 1).
Raramente si verificano lesioni singole; piuttosto, viene colpita un’intera regione, motivo per cui si parla di cancerizzazione del campo. Le diagnosi differenziali sono elencate nella Tabella 1.
Diagnostica
La diagnosi viene solitamente fatta in base al quadro clinico o ai sintomi tipici. della caratteristica palpazione ruvida. In caso di dubbio, tuttavia, e soprattutto nel caso di cheratosi attiniche ipertrofiche per differenziarle dal carcinoma a cellule squamose, è necessaria una biopsia. Interessanti in questo contesto sono due studi del 2011, uno dei quali ha dimostrato che la tenerezza è un discriminante significativo per la presenza di un carcinoma a cellule squamose. L’altro studio si è concentrato sui criteri di discriminazione dermatoscopica. È stato riscontrato che le cheratosi attiniche presentano principalmente una pseudorete rossa e squame leggermente giallo-brunastre, mentre i carcinomi invasivi presentano vasi a forcina e irregolari, follicoli piliferi targoidi, masse centrali di cheratina e ulcerazioni.
Terapia
Attualmente sono disponibili diverse opzioni di trattamento (Tabella 2).
E ogni pochi anni si aggiungono nuove opzioni terapeutiche. Un confronto tra i diversi approcci terapeutici è mostrato, ad esempio, nella tabella 3. Le numerose opzioni di trattamento potrebbero suggerire che la panacea definitiva non è ancora stata trovata. Ma probabilmente non è dovuto tanto al farmaco quanto alla natura della malattia, che, come detto all’inizio, si basa su un danno permanente del DNA nella pelle. Il principio di base del trattamento si basa sulla distruzione delle aree colpite e sulla successiva riepitelizzazione.
Crioterapia: la crioterapia con azoto liquido (-195°C) è la procedura di trattamento fisicamente distruttiva più comune nel trattamento delle cheratosi attiniche nella vita quotidiana. La frequenza, la durata, l’intensità e la temperatura specifica dell’area di trattamento non sono purtroppo standardizzate, il che si riflette negli studi come successo del trattamento tra il 67 e il 99% e tassi di recidiva tra l’1,2 e il 12% entro il primo anno. Il metodo è poco costoso, richiede poco tempo ed è ben tollerato dal paziente senza anestesia locale. La durata del congelamento è correlata all’efficacia, ma anche ai possibili effetti collaterali (ipo/iperpigmentazione, cicatrici).
Terapia fotodinamica: la terapia fotodinamica (PDT) si basa sulla distruzione selettiva delle cellule tumorali cutanee nell’epidermide e nel derma, utilizzando una sostanza fotosensibilizzante (acido 5-aminolevulinico [ALA], metil-5-ammino-4-ossopentanoato [MAL, Metvix®]) e l’irradiazione con luce rossa ad alta energia. I tassi di guarigione sono compresi tra il 70 e il 90% e i risultati estetici sono prevalentemente classificati come “eccellenti” o “buoni” negli studi. Tuttavia, il tempo richiesto (devono trascorrere tre ore tra l’applicazione della crema e l’irradiazione), il dolore e le reazioni locali più forti (eritema, edema, pustole, erosioni) sono percepiti come svantaggi.
Per semplificare la procedura di trattamento, recentemente è stato reso disponibile un cerotto contenente ALA (Alacare®).
Una nuova variante alla PDT convenzionale è la cosiddetta PDT diurna, che può essere effettuata dalla fine di aprile alla fine di settembre. Dopo il curettage delle croste e delle ipercheratosi e l’applicazione di una protezione solare SPF 20, il MAL viene applicato sulle cheratosi attiniche senza occlusione e il paziente viene istruito a rimanere all’aperto per 90-120 minuti (a seconda dell’esposizione al sole) tra le 11.00 e le 16.00 dopo circa mezz’ora. In seguito, il MAL deve essere lavato via. Uno studio danese ha mostrato tassi di guarigione tra il 50 e il 76%, con un dolore significativamente minore o inesistente con questo tipo di PDT.
5-fluorouracile topico (Efudix®): il 5-fluorouracile è un analogo pirimidinico che viene incorporato nell’RNA e nel DNA come antimetabolita e quindi inibisce la sintesi di questo acido nucleico. C’è anche un’inibizione della timidil sintetasi. Il 5-Fluorouracile 5% deve essere applicato due volte al giorno per due o quattro settimane, ma sono comuni anche altre variazioni di dosaggio, ad esempio a giorni alterni per tre settimane fino all’autotrattamento da parte del paziente. Di solito si verificano reazioni infiammatorie più o meno pronunciate fino a erosioni, vesciche o necrosi, che alla fine possono essere limitanti per la terapia. Uno studio ha mostrato una guarigione clinica fino al 96%, ma questa era solo del 54% dopo dodici mesi.
Il fluorouracile topico a basso dosaggio allo 0,5% in combinazione con l’acido salicilico al 10% (Actikerall®), applicato una volta al giorno, di solito mostra meno reazioni infiammatorie della pelle. Tuttavia, le guarigioni complete sono state osservate solo nel 72-77% degli studi.
Imiquimod (Aldara®): Imiquimod è un agonista specifico del TLR-7 e provoca il rilascio di una serie di citochine (IFN-alfa, IL-1, IL-6, IL-12 e TNF-alfa), determinando un aumento dell’immunità cellulare con proprietà antivirali e antitumorali. La crema viene applicata tre volte alla settimana per quattro settimane. Negli studi, i tassi di guarigione completa sono stati rilevati tra il 54 e il 69, quelli parziali (>75% di riduzione) tra il 61 e l’80%. Le recidive dopo due anni sono state osservate nel 20% dei pazienti.
Diclofenac in gel di acido ialoronico (Solaraze®): Diclofenac come inibitore COX1 e COX2 rallenta la proliferazione e la neoangiogenesi nella carcinogenesi e promuove l’apoptosi. Il gel viene applicato due volte al giorno per 60-90 giorni. I tassi di risposta sono stati rilevati tra il 71 e il 79, ma le guarigioni complete erano solo tra il 17 e il 50%. Le reazioni avverse (prurito, eritema, ipo e parestesia, reazioni fotoallergiche) sono osservate in misura significativamente minore rispetto a quelle con imiquimod o 5-fluorouracile.
Ingenolo mebutato (Picato®): Il gel, che deriva da un’euforbia e può essere applicato topicamente solo su un’area massima di 25 cm2 per tre giorni consecutivi, induce una rottura del potenziale di membrana dei mitocondri con conseguente necrosi cellulare, che si manifesta clinicamente con una dermatite tossica più o meno grave. Gli studi hanno dimostrato tassi di guarigione clinica completa tra il 40 e il 54,4% e remissioni parziali fino all’83%.
Progettare un concetto di trattamento individuale
La panoramica mostra che oggi è disponibile una varietà di opzioni e modalità di trattamento nella terapia della cheratosi attinica. Ogni metodo offre alcuni vantaggi, ma anche svantaggi. L’obiettivo deve quindi essere quello di progettare un concetto di trattamento adattato individualmente insieme al paziente. Non tutti i pazienti rispondono a una particolare terapia come a un’altra. Al contrario, un paziente può presentare una grave dermatite tossica come effetto collaterale e l’altro no. Il colloquio iniziale ha una funzione molto importante. In qualità di dermatologo, è quindi fondamentale conoscere tutte le opzioni di trattamento della cheratosi attinica.
Conclusione per la pratica
- Le cheratosi attiniche sono un marcatore del danno solare cronico e della cancerogenesi della pelle.
- È indicato il trattamento precoce delle cheratosi attiniche.
- Per le cheratosi attiniche sono disponibili diverse opzioni di trattamento.
- L’educazione e il concetto di trattamento individuale sono fondamentali nella terapia delle cheratosi attiniche.
Uwe Hauswirth, MD
Letteratura:
- Linea guida AWMF della Società Dermatologica Tedesca: Cheratosi attinica 2011.
- Kornek T, Augustin M.: Prevenzione del cancro della pelle. J Dtsch Dermatol Ges 2013; 11(4): 283-296.
- Cook BA, et al: La tenerezza è un predittore affidabile per differenziare i carcinomi a cellule squamose dalle cheratosi attiniche? J Am Acad Dermatol 2011; 65: 211-212.
- Zalaudek I, et al: Dermatoscopia della cheratosi attinica del viso, del carcinoma intraepidermico e del carcinoma invasivo a cellule squamose: un modello di progressione J Am Acad Dermatol 2011 (epub ahead of print).
- Wiegell SR, et al: Terapia fotodinamica mediata dalla luce del giorno delle cheratosi attiniche da moderate a spesse del viso e del cuoio capelluto: uno studio multicentrico randomizzato. Br J Dermatol 2012; 166: 1327-1332.
- Krawtchenko N, et al: Uno studio randomizzato di imiquimodvs topico al 5%. 5-fluorouracile topico vs. criochirurgia in pazienti immunocompetenti con cheratosi attiniche: un confronto dei risultati clinici e istologici con un follow-up di 1 anno. Br J Dermatol 2007; 157: 34-40.
InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2014; 2(9): 15-18
