Ecocardiografia da sforzo, risonanza magnetica cardiaca o tomografia computerizzata cardiaca?

Avviare il test ECM

L’indagine sulla malattia coronarica (CHD) è un importante fattore di costo nel sistema sanitario, a causa della frequenza della CHD e dell’incertezza residua che spesso esiste dopo l’esecuzione di un test diagnostico. È quindi importante essere consapevoli dei benefici, dei limiti, dei costi e dei rischi dei vari metodi come l’elettrocardiogramma (ECG), l’ergometria, l’ecocardiografia da sforzo, la risonanza magnetica (RM), la tomografia computerizzata (TC), l’imaging di perfusione miocardica con radionuclidi (tomografia a emissione di fotoni singoli [SPECT] o tomografia a emissione di positroni [PET]) e l’angiografia coronarica e selezionare queste modalità diagnostiche in modo mirato piuttosto che sommarle. L’obiettivo è, da un lato, la diagnosi più accurata possibile e, dall’altro, il monitoraggio della terapia e, idealmente, una dichiarazione prognostica. Mentre l’ergometria è diventata meno importante nella diagnosi di CHD, la TAC cardiaca è diventata sempre più importante e probabilmente è il metodo diagnostico e prognostico più completo insieme all’angiografia coronarica. La risonanza magnetica cardiaca da sforzo e l’ecocardiografia da sforzo, così come la perfusione miocardica SPECT/PET, sono oggi i metodi più importanti per l’imaging e la quantificazione dell’ischemia. Oltre alla probabilità pre-test del paziente, nella scelta del metodo di chiarificazione appropriato si devono prendere in considerazione anche fattori come la disponibilità e l’esperienza locale, nonché le caratteristiche individuali del paziente.

La CHD e le sue conseguenze continuano ad essere una delle cause di morte più importanti a livello mondiale. Una diagnosi precisa è quindi importante. Se si sospetta una CHD, è necessario conoscere la definizione esatta. Secondo le linee guida dell’ESC (Società Europea di Cardiologia), la CHD è un processo patologico caratterizzato da un accumulo di placche aterosclerotiche nelle arterie epicardiche, ostruttive e non ostruttive [1]. Questa definizione mostra già che la diagnosi di CHD è difficile, in quanto dovrebbe coprire i cambiamenti ostruttivi e non ostruttivi. Di seguito, ci limiteremo ai test diagnostici per la valutazione della CHD ostruttiva. Quando indaghiamo sul sospetto di CHD, disponiamo di esami anatomici come la tomografia computerizzata (TC) delle coronarie o l’angiografia coronarica, nonché di esami funzionali come la risonanza magnetica (RM) del cuore e l’ecocardiografia da sforzo, la scintigrafia di perfusione miocardica (SPECT), l’esame della tomografia ad emissione di positroni (PET) o l’angiografia coronarica con misurazione della riserva di flusso intravascolare. Ognuno di questi metodi ha i suoi vantaggi e svantaggi. I costi sanitari sono sempre più limitati, il che ci obbliga a non sommare i metodi di chiarificazione disponibili, ma a selezionarli in modo mirato. Lo scopo sarebbe quello di raggiungere l’obiettivo il più rapidamente possibile, in un modo meno stressante per il paziente e significativo in termini di diagnosi e prognosi. Di seguito, cercheremo di spiegare le fasi di chiarimento raccomandate oggi.

Sospetto di malattia coronarica

Al giorno d’oggi, le linee guida per indagare il sospetto di CHD sono cambiate, in quanto i sintomi, l’elettrocardiogramma (ECG) e gli esami di laboratorio vengono registrati per primi e l’ergometria non è più raccomandata come test di prima linea. Secondo le attuali linee guida, il work-up comprende un ECG a 12 derivazioni e un’ecocardiografia a riposo per la stratificazione del rischio e la diagnosi [1]. L’ECG può essere normale nella CHD, ma può anche mostrare onde Q o disturbi della conduzione, come il blocco del fascio sinistro o il blocco AV e/o cambiamenti dinamici nella ripolarizzazione. Oltre alla riduzione della frazione di eiezione e/o ai disturbi della motilità della parete regionale, l’ecocardiografia può valutare anche la funzione diastolica e la funzione della valvola cardiaca. L’ergometria è ancora molto importante per valutare la capacità di esercizio, chiarire i sintomi, le aritmie, il comportamento della pressione sanguigna e il rischio in alcuni pazienti (indicazione di classe I). Per la valutazione dell’ischemia nella CHD nota e per la diagnosi iniziale della CHD, l’ergometria è un’indicazione di classe IIb ed è consigliata solo se non sono disponibili altre procedure di imaging non invasive o invasive. Se la qualità dell’ecocardiografia è scarsa e/o i risultati non sono chiari, si può usare una risonanza magnetica cardiaca per valutare la funzione globale e regionale del ventricolo sinistro.

La probabilità del pre-test gioca un ruolo in tutte le ulteriori decisioni di chiarimento. Secondo i calcoli, la probabilità pre-test di CHD è oggi diminuita rispetto ai dati precedenti di Diamond e Forrester [2,3]. Con una probabilità pre-test di <5%, si devono effettuare ulteriori test solo se c’è un alto livello di sospetto. Anche il genere gioca un ruolo importante: ad esempio, nel caso della tipica angina pectoris, la probabilità pre-test di CHD negli uomini di 60-69 anni è ora del 44%, mentre in una donna della stessa età è solo del 16%. Di conseguenza, il genere gioca un ruolo significativo nella valutazione della frequenza e delle fasi di chiarimento. Quasi tutte le persone anziane presentano placche, solo in misura maggiore o minore; e questo varia a seconda dei fattori di rischio: soprattutto se un paziente presenta ipertensione arteriosa, la prevalenza di CHD aumenta in modo massiccio e supera il 75% negli ultrasessantenni. La probabilità pre-test è influenzata dai fattori di rischio cardiovascolare; oltre ai consueti fattori di rischio, nell’anamnesi devono essere presi in considerazione anche i fattori acceleranti la CHD, come polimialgia, depressione, psoriasi, radioterapia, infezione da Covid-19, lavoro a turni, ecc. Ulteriori test di chiarimento di routine hanno senso solo con una probabilità pre-test di oltre il 15% [7,62]. Con una probabilità pre-test del 5-15%, si possono prendere in considerazione ulteriori indagini se ci sono particolari fattori predisponenti (come un profilo di rischio elevato, alterazioni dell’ECG, anomalie del movimento della parete nell’ecocardiografia, ergometria patologica o calcificazione coronarica nella TC nativa).

Dopo l’ECG e l’ecocardiografia, si consigliano i seguenti passi (Tab. 1). Quando si considerano i sintomi, bisogna tenere presente che, oltre alla classica malattia coronarica, altre condizioni possono causare angina pectoris o ischemia miocardica: Anomalie coronariche, sclerosi coronarica diffusa ma non stenosante, spasmo coronarico, disfunzione microvascolare, ipertrofia del ventricolo sinistro/cardiomiopatia ipertrofica, stenosi della valvola aortica, sindrome di Takotsubo, ipertensione arteriosa (anche senza ipertrofia), anemia e policitemia, per esempio.

A seconda della probabilità pre-test di malattia coronarica, si raccomanda una TAC delle coronarie o un test di ischemia di imaging – come una risonanza magnetica da sforzo (con adenosina o dobutamina), un’ecocardiografia da sforzo (tapis roulant, bicicletta, dobutamina) o un’imaging con radionuclidi (SPECT/PET) – come ulteriore chiarimento. Le prestazioni diagnostiche dei vari metodi di esame in funzione della probabilità pre-test individuale sono mostrate nella Figura 1. I risultati negativi dell’esame hanno un elevato valore predittivo negativo, soprattutto nel caso della TAC cardiaca, anche con un’alta probabilità pre-test. Al contrario, la risonanza magnetica cardiaca e la PET mostrano i valori predittivi positivi più elevati per i risultati positivi nei pazienti con probabilità pre-test medio-bassa. Se la probabilità pre-test è molto alta, il rischio è elevato o i sintomi sono instabili, si raccomanda un’angiografia coronarica immediata. Un confronto tra i vantaggi e gli svantaggi dei singoli metodi di chiarificazione è riportato nella Tabella 2.

Nell’ergometria, l’intelligenza artificiale sembra migliorare l’affidabilità diagnostica (apprendimento automatico utilizzando le onde P, QRS e T [4]). Tuttavia, finora sono stati condotti soprattutto studi su pazienti con un’alta probabilità di pre-test.

CT Cuore

La TAC del cuore è un esame anatomico: a differenza dell’ecocardiografia e della risonanza magnetica del cuore, dove la calcificazione delle arterie coronarie non può essere valutata affatto e l’anatomia non può essere valutata in modo ottimale, con la TAC del cuore entrambi possono essere visti perfettamente e rapidamente. Tuttavia, l’estensione di una stenosi non riflette il grado di ischemia, il che limita il valore informativo della tomografia computerizzata. La presenza di calcificazione coronarica è molto sensibile per una stenosi di almeno. 50% nell’angiografia coronarica, ma solo moderatamente specifico nei pazienti di età superiore ai 60 anni, sensibilità 91%, specificità 49% (16 studi).

Il grado di calcificazione coronarica, il marcatore diagnostico dell’arteriosclerosi, può essere determinato in modo facile e semplice utilizzando una TAC nativa. A causa dell’abbondanza di dati prognostici, il punteggio Agatston si è affermato per la quantificazione. Un punteggio Agatston 0 significa esclusione della sclerosi coronarica, un punteggio Agatston 1-99 significa sclerosi coronarica lieve, un punteggio Agatston 100-399 significa sclerosi coronarica moderata e un punteggio Agatston ≥400 significa sclerosi coronarica grave. Il punteggio del calcio è un eccellente marcatore di rischio per futuri eventi cardiovascolari. Un gran numero di studi conferma il valore prognostico (in aggiunta e indipendentemente dalla presenza di fattori di rischio tradizionali).

L’angiografia coronarica TC con contrasto permette di visualizzare ad alta risoluzione l’anatomia coronarica e le eventuali stenosi. La forza di questo esame risiede nell’esclusione della CHD: con una buona qualità dell’immagine e arterie coronarie completamente normali, il valore predittivo negativo di questo esame è quasi del 100%. L’utilità clinica della diagnostica TC è stata dimostrata nello studio SCOT-HEART. Una strategia di screening con TC cardiaca ha portato a una riduzione del >40% dell’endpoint primario (morte/infarto miocardico) dopo cinque anni rispetto a una strategia di screening conservativa nei pazienti con sospetta CHD.

Uno dei problemi della TAC cardiaca è che la presenza di grandi calcificazioni può rendere difficile la valutazione o sovrastimare la gravità delle stenosi coronariche. Il calcio ha un’elevata densità radiografica e può quindi provocare effetti di volume parziale e i cosiddetti “artefatti da fioritura”, che fanno apparire le lesioni più grandi di quanto non siano in realtà. Inoltre, anche la frequenza cardiaca è importante quando si acquisiscono immagini TC. Con i metodi attuali, una frequenza cardiaca inferiore a 70/min e idealmente inferiore a 60/min è l’ideale. Con frequenze cardiache più elevate, la qualità e la nitidezza delle immagini sono notevolmente inferiori. Pertanto, spesso è necessario somministrare i beta-bloccanti per via endovenosa o orale. Infine, anche la respirazione è importante. Anche se le pause respiratorie sono molto brevi, a volte i pazienti non sono in grado di trattenere il respiro per questo breve periodo di pochi secondi a causa dell’ansia e della mancanza di compliance, che può portare a segnali di interferenza nelle immagini.

La TAC del cuore è ideale per escludere una CHD rilevante, per i test di imaging da sforzo non diagnostici, per le coronarie anormali o se è necessaria l’imaging dell’aorta allo stesso tempo. La risoluzione spaziale nella TAC cardiaca è effettivamente di 0,3-0,4 mm con i dispositivi odierni.

L’esposizione alle radiazioni della TAC cardiaca è diminuita in modo massiccio negli ultimi 15 anni, grazie ai progressi tecnici e al miglioramento dei protocolli. Mentre l’esposizione alle radiazioni agli albori dei dispositivi a 64 linee (acquisizione a spirale senza modulazione della corrente del tubo) era ancora di ben 15 mSv, questa è stata ridotta a un intervallo inferiore ai millisievert grazie alla modulazione della corrente del tubo, ai protocolli prospettici step-and-shoot, all’acquisizione fast-pitch, agli algoritmi di tensione del tubo adattati al BMI e agli algoritmi di ricostruzione iterativa dell’immagine (più recentemente anche basati sull’AI): In confronto, l’esposizione alle radiazioni per la SPECT è di 8-9 mSv. In media, l’esposizione naturale alle radiazioni è di circa 3 mSv all’anno, mentre l’esposizione alle radiazioni di un’angiografia coronarica diagnostica è di circa 2-7 mSv. Più il paziente è giovane, più i rischi dell’esposizione alle radiazioni devono essere attentamente soppesati rispetto ai potenziali benefici di un esame [5].

Risonanza magnetica cardiaca da sforzo ed ecocardiografia da sforzo

Se c’è un rischio intermedio o alto di CHD e il paziente ha più di 65 anni, si raccomanda l’imaging da sforzo, cioè una procedura di imaging combinata con uno stress fisico o farmacologico, se si sospetta una malattia coronarica.

L’ecocardiografia da sforzo e la risonanza magnetica da sforzo con domande sulla motilità globale e regionale della parete, sulla cicatrice/fibrosi e sull’entità dell’ischemia sono ideali per la valutazione della CHD esistente.

La risonanza magnetica cardiaca viene solitamente eseguita per valutare la perfusione cardiaca e la riserva coronarica. La dilatazione coronarica massima viene indotta nel cuore MR con farmaci come il regadenoson o l’adenosina. Le arterie coronarie che già presentano una vasodilatazione per compensare la presenza di una stenosi non sono in grado di aumentare il flusso sanguigno sotto stress farmacologico. Viene valutato il primo passaggio dell’agente di contrasto (gadobutrol) nel muscolo cardiaco. Le aree del cuore che ricevono meno contrasto sono quelle in cui il flusso sanguigno coronarico è probabilmente ridotto a causa della stenosi coronarica. In generale, l’ischemia che interessa almeno due dei 16 segmenti cardiaci secondo la segmentazione dell’American Heart Association è considerata rilevante. Uno studio pubblicato nel 2019 ha dimostrato che i pazienti sottoposti a rivascolarizzazione mediante risonanza magnetica cardiaca avevano una prognosi simile a quella dei pazienti sottoposti a coronarografia e rivascolarizzazione diretta, con il vantaggio, ovviamente, che il metodo è meno invasivo e sono state eseguite meno coronarografie [6]. Il vantaggio della risonanza magnetica cardiaca è che, oltre alle cicatrici transmurali, si possono rilevare anche piccole cicatrici o focolai di fibrosi che possono sfuggire all’ecocardiografia. Come l’ecocardiografia da sforzo, la risonanza magnetica cardiaca non comporta l’esposizione alle radiazioni. Tuttavia, la risonanza magnetica al cuore per il rilevamento dell’ischemia è piuttosto complessa: sono necessarie due linee (l’adenosina e il gadolinio non devono essere somministrati con la stessa infusione) e la durata è almeno un’ora, il che è particolarmente difficile per i pazienti con claustrofobia.

Il metodo più economico e semplice per ricercare l’ischemia è l’ecocardiografia da sforzo, che può essere eseguita utilizzando un tapis roulant, una bicicletta o l’infusione di dobutamina (o adenosina). L’ecocardiografia da stress è probabilmente il metodo migliore anche per il polso aritmico o la claustrofobia.

Inoltre, l’ecocardiografia da sforzo, soprattutto se eseguita su un tapis roulant o una bicicletta, può identificare altre cause di sintomi come la dispnea, eccetera, come la disfunzione diastolica, l’ipertensione polmonare, l’ostruzione nel tratto di deflusso del ventricolo sinistro e l’effetto dello sforzo sull’emodinamica in caso di alterazioni delle valvole cardiache (stenosi mitralica e aortica, insufficienza mitralica e aortica).

Perfusione miocardica SPECT e PET

La tomografia computerizzata a emissione di fotoni singoli (SPECT) è un esame medico nucleare in cui viene somministrata una sostanza marcata radioattivamente, il cosiddetto tracciante. La base della SPECT è la scintigrafia. La scintigrafia di perfusione miocardica (MPS) è ampiamente utilizzata con e senza combinazione con la TAC delle arterie coronarie. La distribuzione regionale del tracciante nel miocardio viene utilizzata per valutare il flusso sanguigno al muscolo cardiaco e se è presente ischemia o cicatrizzazione del miocardio ventricolare sinistro. In caso di ischemia, è possibile registrare la localizzazione e la cicatrice. Anche l’entità dell’ischemia è importante, poiché è strettamente correlata alla prognosi del paziente: La SPECT di perfusione miocardica consente di quantificare l’ischemia in % del miocardio ventricolare sinistro. Il trigger ECG può essere utilizzato anche per determinare i volumi del ventricolo sinistro e la frazione di eiezione.

L’esame SPECT consente una grande flessibilità dei protocolli di stress. L’esame può essere eseguito con stress fisico o farmacologico (vasodilatatori con dipiridamolo, adenosina o regadenoson o betamimetici come la dobutamina). Un vantaggio della SPECT rispetto alla risonanza magnetica da sforzo, all’eco da sforzo o alla PET è la possibilità di disaccoppiare la fase di stress dalla fase di acquisizione. Grazie alle proprietà fisiche e biologiche dei traccianti di perfusione ^{basati sul 99mTc}, il radionuclide può essere somministrato durante lo stress massimo (fisico o farmacologico), mentre l’assorbimento può spesso avvenire 60-90 minuti dopo (quando il paziente si è ripreso). Questo è particolarmente vantaggioso per i pazienti anziani o immobili. La SPECT è sicura anche in caso di insufficienza renale (senza agente di contrasto contenente iodio), fibrillazione atriale o impianti metallici come i pacemaker. La claustrofobia è raramente un problema con gli attuali dispositivi SPECT cardiaci dedicati di piccolo ingombro.

Gli svantaggi della SPECT sono l’esposizione alle radiazioni relativamente elevata (8-9 mSv per un esame completo del test da sforzo con un tracciante ^{a base di 99mTc}, con il 201-tallio sono possibili dosi di radiazioni ancora più elevate). Il rapporto rischio/beneficio deve quindi essere valutato attentamente, soprattutto nei pazienti più giovani. Un altro svantaggio della SPECT sono gli artefatti da attenuazione. Le basse energie dei fotoni dei radiotraccianti utilizzati rendono il sistema suscettibile all’attenuazione non uniforme del segnale da parte delle strutture attenuanti (osso, grasso, metallo). Tali artefatti di attenuazione possono simulare difetti di perfusione. I sistemi moderni dispongono di metodi basati sui raggi X per la correzione dell’attenuazione, ma un’esperienza sufficiente e la conoscenza dei modelli tipici di artefatto sono fondamentali per l’interpretazione.

L’imaging di perfusione miocardica con la PET viene occasionalmente utilizzato nella pratica di routine, soprattutto in Svizzera, ma non in Germania o in Austria, ad esempio. I vantaggi della tecnologia PET rispetto alla SPECT sono la maggiore risoluzione spaziale del segnale (4-5 mm per la PET rispetto a 8-10 mm per la SPECT), una migliore correzione dell’attenuazione basata sulla TC e la possibilità di quantificare il flusso sanguigno miocardico assoluto (in mL/min/g di miocardio) e la riserva di flusso coronarico. L’esposizione alle radiazioni con la PET è generalmente bassa. è anche inferiore rispetto alla SPECT ed è di circa 3-4 mSv. I principali svantaggi del PET sono la disponibilità limitata di questa tecnologia e i costi elevati. In Svizzera, la PET di perfusione miocardica è disponibile quasi esclusivamente nei centri terziari. Il motivo è la breve emivita fisica dei radionuclidi utilizzati, per cui è necessario disporre di un ciclotrone per la produzione dei traccianti in loco o di un generatore di rubidio). Per questo motivo, la PET di perfusione miocardica viene solitamente richiesta in casi speciali, come l’anatomia coronarica complessa, la malattia coronarica nota a tre vasi (con possibile ischemia bilanciata) o dopo un intervento di bypass aortocoronarico. La capacità di quantificare il flusso sanguigno miocardico rende la PET di perfusione miocardica il metodo di scelta per il sospetto di disturbi microcircolatori. Tuttavia, la malattia microvascolare può essere rilevata anche dall’ischemia nella risonanza magnetica.

Valutazione del rischio

L’alto rischio cardiovascolare è definito come almeno 3% all’anno, basso rischio come <1% pro Jahr Bei der Risikobeurteilung gibt es Daten zur Ergometrie (>3% secondo il Duke Treadmill Score), SPECT/PET (almeno 10% di ischemia del miocardio), ecocardiografia da stress o risonanza magnetica da stress (almeno tre dei 16 segmenti con ipo- o acinesia indotta o difetti di perfusione). Nella TAC cardiaca o nell’angiografia coronarica, la malattia dei 3 rami coronarici con stenosi prossimali, una stenosi del tronco principale o una stenosi RIVA prossimale sono considerate ad alto rischio. Nei test funzionali invasivi, un FFR (riserva di flusso frazionale) di ≤0,8 o un iwFR (rapporto istantaneo senza onde) di ≤0,89 identifica una lesione prognosticamente sfavorevole. L’angiografia coronarica invasiva rimane un’indicazione di classe I per la diagnosi di CHD in caso di sintomi tipici con basso stress o sintomi persistenti nonostante una terapia farmacologica estesa.

Sommario

La probabilità di contrarre una malattia coronarica è oggi più bassa rispetto a quanto previsto in precedenza. Se la probabilità è molto bassa, bisogna essere cauti con ulteriori chiarimenti. Con una probabilità bassa e intermedia, l’esame TC cardiaco svolge oggi un ruolo importante, con una probabilità più elevata i test funzionali/gli esami di imaging da sforzo. L’ecocardiografia da stress, la risonanza magnetica da stress e la SPECT sono utilizzate frequentemente nella ricerca dell’ischemia e hanno un’elevata accuratezza diagnostica. La PET del cuore è utilizzata meno frequentemente perché la sua disponibilità è limitata ed è anche il più costoso dei metodi descritti. L’ergometria tradizionale è passata sempre più in secondo piano come strumento diagnostico, a causa della sua bassa sensibilità e specificità. In confronto, l’accuratezza diagnostica dei moderni test di imaging per l’ischemia è significativamente più elevata, con lievi vantaggi per la risonanza magnetica da sforzo e la PET. Tuttavia, come principio di base, le prestazioni diagnostiche di qualsiasi metodo non invasivo dipendono fortemente dalla probabilità pre-test, quindi quest’ultima deve essere presa in considerazione quando si seleziona il metodo. A seconda della probabilità pre-test, l’uno o l’altro test può fornire un’indicazione più affidabile della presenza di una sospetta CHD e dovrebbe quindi essere privilegiato. (Fig. 1). Inoltre, nella scelta del metodo non invasivo, si devono prendere in considerazione fattori come la competenza locale, la disponibilità, i costi, i rischi, le domande aggiuntive e l’idoneità individuale del paziente (insufficienza renale, pacemaker, blocco di branca sinistra, peso corporeo, sonicità, ritmo cardiaco, claustrofobia, ecc.

A causa dell’elevato valore predittivo negativo e dei risultati positivi dello studio SCOT-HEART, la TAC cardiaca dovrebbe essere preferita come test di prima linea rispetto alla classica ergometria o ai test di ischemia non invasivi, soprattutto nei pazienti con una probabilità pre-test medio-bassa. La situazione è diversa nei pazienti con un’alta probabilità pre-test o con CHD nota o dopo una rivascolarizzazione: in questo caso, i test funzionali come l’ecocardiografia da sforzo, la risonanza magnetica cardiaca o la SPECT/PET sono migliori della TAC per la decisione sul reintervento/chiarimento invasivo. L’ergometria conserva un ruolo importante nella valutazione dei sintomi, delle aritmie e/o del comportamento della pressione sanguigna. Nel complesso, la TAC cardiaca sta diventando sempre più importante nella diagnosi di CHD. La combinazione di una singola TAC del cuore (o angiografia coronarica) seguita da un test di imaging funzionale da sforzo è probabilmente ottimale nei pazienti con una probabilità pre-test intermedia o superiore.

Messaggi da portare a casa

Quando si sceglie il metodo di screening appropriato per la malattia coronarica, la probabilità pre-test gioca un ruolo importante, ma si devono prendere in considerazione anche fattori come la disponibilità e l’esperienza locale, nonché le caratteristiche e le preferenze del singolo paziente.
Un’ergometria normale ha una bassa importanza per la valutazione dell’ischemia, ma è comunque importante per la valutazione della capacità di esercizio, la chiarificazione dei sintomi, le aritmie e il rapporto della pressione sanguigna.
La TAC del cuore è particolarmente utile per i pazienti con rischio medio-basso.
è indicato un CHD. Questo metodo ci permette di ottenere informazioni sull’anatomia coronarica e sulle calcificazioni e ha un valore predittivo molto elevato per escludere la CHD.
Gli esami funzionali come l’ecocardiografia da sforzo, la risonanza magnetica, la SPECT di perfusione miocardica e la PET sono più adatti per i pazienti
con un rischio più elevato o una malattia coronarica nota, per cui l’entità dell’ischemia può essere rilevante per la decisione sulla rivascolarizzazione.

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