Esempi di diagnosi di IPF

La gamma delle malattie polmonari interstiziali è ampia. Nell’ultimo decennio sono stati compiuti progressi terapeutici in molte aree. Nel caso della fibrosi polmonare idiopatica (IPF), fino ai primi anni del 2010 non c’era praticamente alcuna possibilità di offrire una terapia significativa ai pazienti colpiti. Nel frattempo, però, sono disponibili farmaci che ritardano in modo significativo la progressione della malattia.

A maggio, è stata rinnovata la linea guida in lingua tedesca sulla diagnosi di ILD. “La malattia polmonare interstiziale è un termine che usiamo ancora, anche se la malattia parenchimale diffusa del polmone si adatterebbe molto meglio al quadro”, ha detto il Prof. Dr. Michael Pfeifer, Capo del Dipartimento di Pneumologia presso l’Ospedale Universitario di Regensburg (D), a titolo di introduzione. Ha presentato la storia di uno dei suoi pazienti, che ha utilizzato per dimostrare come la procedura diagnostica viene eseguita classicamente secondo le linee guida. Lui e un collega hanno prestato particolare attenzione alla diagnosi differenziale dal punto di vista radiologico.

Il paziente è stato esposto agli isocianati

Un paziente di 62 anni si è presentato al Prof. Pfeifer nel settembre 2016 con un sospetto di malattia polmonare interstiziale. Il sintomo principale era la dispnea da sforzo, ma anche un aumento della tosse irritabile. Per il resto, l’uomo non ha presentato anomalie significative, né febbre né perdita di peso, né sono stati notati disturbi articolari, alterazioni cutanee o sintomi di sicca.

Non erano presenti esposizioni ad esempio ad animali domestici o muffe nell’ambiente domestico-familiare, tuttavia il paziente lavorava come stampatore di plastica ed era quindi esposto a isocianati e vapori. In passato, una clinica di riabilitazione aveva già chiesto il riconoscimento come malattia professionale, ma era stato respinto. L’uomo aveva un’allergia al polline dell’erba, ma per il resto non aveva un profilo di rischio particolare. Non beveva alcolici ed era un non fumatore dal 1989, prima del quale aveva avuto 10 anni di pacchi.

Le condizioni preesistenti erano note: ipertensione arteriosa e asma bronchiale da 15 anni, ma quest’ultima era asintomatica e non era evidente al momento della presentazione. Aveva una sindrome di apnea ostruttiva del sonno con terapia nCPAP e chirurgia nasale l’anno precedente. Il paziente stava assumendo verapamil 120 mg, valsartan 160 mg, Symbicort 320/9 μg e salbutamolo.

All’esame, è stato notato un crepitio inspiratorio bilaterale al basale, altrimenti non sono state riscontrate particolari anomalie, a parte l’obesità e la pressione sanguigna elevata. Una restrizione nella curva flusso-volume era visibile nella misurazione della funzione polmonare. La TLC era del 73,5%, la VC del 70,7% e la FVC del 64,1%. La capacità di diffusione ha mostrato una leggera limitazione.

Chiarimento radiologico nella HRCT

La tomografia computerizzata ad alta risoluzione (HRCT) è stata eseguita nel Dipartimento di Radiologia dell’Ospedale di Donaustauf. Il Prof. Dr. Okka Hamer, Primario di Radiologia, ha sottolineato che questa TAC a taglio sottile dovrebbe essere lo standard quando si tratta di chiarire l’ILD. La HRCT ha mostrato reticoli su entrambi i lati, che interessano la periferia del polmone. “Questo quadro sarebbe classificato oggi come probabile, cioè probabile UIP”, ha detto il Prof. Hamer, a causa delle reticolazioni, della broncheolectasia da trazione, della mancanza di favi sicuri e dei segni mancanti che depongono contro un modello UIP. Quattro anni fa, i colleghi del Comitato per le malattie polmonari interstiziali l’hanno definita possibile, cioè possibile UIP (polmonite interstiziale abituale) secondo la classificazione di allora. Tuttavia, è stata discussa anche la polmonite interstiziale non specifica (NSIP) come diagnosi differenziale. Per ulteriori chiarimenti, è stata raccomandata una criobiopsia transbronchiale e una presentazione reumatologica.

Il laboratorio di reumatologia ha mostrato un titolo ANA di 1:320, il fattore reumatoide era di 26,6 UI/ml (<15,0). Nonostante queste anomalie, tuttavia, durante la presentazione reumatologica non è stata trovata alcuna chiara indicazione di una malattia reumatica infiammatoria sistemica.

La procedura dei medici nel 2016 corrisponde anche alle indicazioni delle attuali linee guida S2k dei Paesi di lingua tedesca (Fig. 1). Questi affermano che un lavaggio broncoalveolare (BAL) e una criobiopsia dovrebbero essere eseguiti nei pazienti con sospetta IPF e un modello HRCT indeterminato o alternativo per UIP. Il Prof. Pfeifer ha notato che, al contrario, la criobiopsia è ancora considerata in modo molto critico nelle linee guida internazionali. È presente nell’elenco, ma è raccomandato solo in centri molto esperti. In molti Paesi, la VATS (chirurgia toracoscopica video-assistita) rimane il metodo di prima scelta.

La terapia ha portato alla stabilizzazione

Tuttavia, anche la criobiopsia non ha fornito una conferma istologica nel paziente. Né un BAL che è stato portato a termine ha portato all’obiettivo. Nel successivo consiglio di amministrazione dell’ILD, si è poi deciso di effettuare una VATS. In questo caso, il lobo superiore mostrava un enfisema polmonare panacinare da un lato e il quadro di una polmonite da ipersensibilità cronica dall’altro, probabilmente nel contesto dell’esposizione professionale all’isocianato. Nell’area del lobo inferiore, c’era un modello UIP completo con noduli a nido d’ape e fibroblasti. Questo ha portato a una terza scheda ILD finale, in cui si ipotizzava la presenza di IPF. I medici hanno consigliato di iniziare una terapia antifibrotica con pirfenidone o nintedanib. Questa procedura riflette anche le raccomandazioni della linea guida S2k, che prevede una combinazione di HRCT e istopatologia nella diagnosi di IPF (Tab. 1).

Con la terapia, è stata osservata una stabilizzazione significativa senza progressione tra l’inizio del 2017 e l’inizio del 2019. Tuttavia, nel marzo 2019, al paziente è stata diagnosticata la sindrome mielodisplastica con eccesso di blasti (MDS-EB 1) nel contesto di una reazione febbrile. Tuttavia, dopo aver consultato l’ematooncologo, la terapia con nintedanib è stata continuata, ma alla fine il paziente è morto a causa della malattia. Tuttavia, i medici curanti non sono riusciti a trovare alcuna prova di una relazione causale tra la terapia antifibrotica e l’insorgere della malattia ematica maligna.

In sintesi, questo rapporto è un caso quasi classico, che può essere utilizzato come esempio per illustrare come un caso del genere possa essere trattato in modo strutturato nel lavoro quotidiano e secondo le linee guida, al fine di classificarlo e iniziare la terapia sulla base di questa classificazione.

Fonte: Seminario online “Diagnosi differenziale e terapia nell’ILD”, Boehringer Ingelheim Partner’s Satellite, streamed-up.com

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