La dieta è uno dei fattori di rischio più influenti per i gruppi di malattie metaboliche, cardiovascolari e di altro tipo. L’ottimizzazione della nutrizione è quindi di enorme importanza nella prevenzione e nella terapia. Per quanto riguarda la dieta mediterranea tradizionale e il concetto di basso contenuto di grassi, esistono prove epidemiologiche e, soprattutto, interventistiche del miglioramento di tutti gli assi metabolici, della riduzione del grasso corporeo e della riduzione dei rischi rilevanti a lungo termine, come il diabete di tipo 2, le malattie coronariche, l’ictus e alcuni tipi di cancro.
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La dieta è uno dei fattori di rischio più influenti per i gruppi di malattie metaboliche, cardiovascolari e di altro tipo. L’ottimizzazione della nutrizione è quindi di enorme importanza nella prevenzione e nella terapia. Per quanto riguarda la dieta mediterranea tradizionale e il concetto di basso contenuto di grassi, esistono prove epidemiologiche e, soprattutto, interventistiche del miglioramento di tutti gli assi metabolici, della riduzione della percentuale di grasso corporeo e della riduzione dei rischi rilevanti a lungo termine, come il diabete di tipo 2, le malattie coronariche, l’ictus e alcuni tipi di cancro [1,2]. Le diete a basso contenuto di carboidrati o vegetariane-vegane sono alla pari o addirittura superiori ai concetti sopra citati in alcuni assi metabolici, ma non sono state sufficientemente studiate in altri. Inoltre, non ci sono dati a lungo termine sulle diete a basso contenuto di carboidrati o vegetariane-vegane provenienti da studi randomizzati controllati (RCT). L’efficacia del basso IG, del digiuno intermittente e di altri concetti per i parametri metabolici surrogati è nella fascia media o non è chiara a causa della mancanza di studi sufficienti.
Strategie di personalizzazione
Con l’emergere di sottotipi cluster per il prediabete e il diabete di tipo 2, la nostra conoscenza della patogenesi individuale e quindi anche dei requisiti terapeutici individuali sta diventando sempre più raffinata [3,4]. Mentre alcune caratteristiche individuali come l’indice di massa corporea (BMI), la glicemia e l’età del paziente consentono di prevedere il successo metabolico, almeno in alcuni studi, tale previsione basata sui sottotipi di cluster non è ancora pronta per l’applicazione, nonostante il loro concetto pato-meccanicistico. Questo perché tutti gli approcci alla personalizzazione delle terapie nutrizionali condividono un ostacolo: Prima di poter prendere come base l’efficacia di un cambiamento dietetico in sottogruppi di RCT, è necessario garantire l’effettiva aderenza alla terapia in questi sottogruppi. Tuttavia, questa compliance è difficile da definire, da misurare e quindi da utilizzare come predittore del successo del trattamento.
Conformità: come definirla, come misurarla?
La conformità si riferisce generalmente all’adesione alle linee guida terapeutiche prescritte, cioè alla farmacoterapia, alle sostanze nocive o al trattamento nutrizionale specifico. La non conformità, cioè l’interruzione deliberata del trattamento da parte dei pazienti, è auspicabile se una terapia non è efficace, non può essere attuata o addirittura ha effetti collaterali inaccettabili.
Tuttavia, è difficile misurare con precisione la conformità. Nel caso del trattamento farmacologico (compresi gli integratori alimentari), esiste “solo” la possibilità di un sovratrattamento (il paziente assume una quantità eccessiva di principio attivo) o di un sottotrattamento (un principio attivo troppo basso). Tuttavia, le misure dello stile di vita si basano di solito su diversi approcci contemporaneamente: dieta ed esercizio fisico; intensità e qualità dell’esercizio fisico, quantità, modello e frequenza della dieta. I singoli elementi possono addirittura ostacolarsi a vicenda in termini di fattibilità. Pertanto, una severa restrizione calorica con alimenti convenzionali riduce la possibilità di mangiare “a basso contenuto di grassi”, poiché le poche calorie rimanenti possono contenere solo quantità irrealisticamente piccole di grassi alimentari. È difficile scendere al di sotto di un limite ipocalorico, ad esempio di 30 kcal%. È anche improbabile che riesca a seguire una dieta altamente saziante e ricca di proteine senza perdere peso. Con le terapie nutrizionali complesse è difficile aspettarsi una completa osservanza di tutte le istruzioni fornite.
Un altro dilemma riguarda la quantificazione della conformità. Mentre la farmacoterapia fornisce un marcatore oggettivo per la compliance al trattamento, determinando il livello del principio attivo, solo pochi alimenti e nutrienti offrono biomarcatori comparabili: gli alchilresorcinoli per i cereali integrali, la metilistidina per la carne rossa, gli acidi grassi essenziali per le loro fonti alimentari e alcuni altri metaboliti che vengono determinati solo negli studi [5]. Tuttavia, questi metodi di misurazione non sono consolidati nella pratica clinica e sono troppo complessi e costosi anche per la maggior parte dei progetti di ricerca. La registrazione soggettiva attraverso i registri alimentari o i questionari di frequenza alimentare è più comune, ma anche più soggetta a errori: dalla sovrastima e sottostima (documentazione errata) alla sovrastima e sottoalimentazione (cioè la distorsione del comportamento alimentare attraverso la registrazione) [6].
Per inciso, la perdita di peso non è un parametro di compliance ideale. Anche se molti pazienti e terapeuti si sforzano di perdere peso, non tutti i pazienti possono o devono perdere una quantità significativa di peso. Il peso ideale è più alto per i pazienti anziani; le persone che iniziano la terapia con un peso ideale o sottopeso non devono assolutamente perdere peso. Il peso corporeo e il BMI non riflettono specificamente la riduzione mirata del tessuto adiposo (viscerale); la perdita di peso può anche riflettere la cachessia o la sarcopenia come risultato di una terapia nutrizionale ben intenzionata.
Negli studi clinici, c’è un altro parametro che indica quanto sia stressante un intervento terapeutico: il tasso di abbandono. Più intensa è la terapia, più è probabile che i pazienti interrompano il trattamento. Nei singoli casi, ovviamente, questo parametro non aiuta a prevedere il successo del trattamento, ma in coorti più ampie potrebbe essere un buon parametro surrogato della compliance, dal momento che l’aderenza precisa al trattamento (al bilancio calorico, ai requisiti nutrizionali e ad altri aspetti) non è riportata, o lo è solo in modo insufficiente, in molti studi di intervento nutrizionale. Tuttavia, il numero di interruzioni del trattamento viene pubblicato in modo relativamente affidabile.
Quanto è alta la conformità in media?
L’osservanza delle diete non può essere dedotta da studi osservazionali; tutte le persone incluse nello studio mostrano un modello di stile di vita privo di linee guida sistematiche, ossia basato principalmente su preferenze individuali, regole religiose, accettazione personale e raccomandazioni terapeutiche ricevute in singoli casi. Quindi, una piccola percentuale di vegani “volontari” in uno studio di coorte – per lo più reclutati decenni fa – non dimostra in alcun modo una scarsa accettazione di questa forma di nutrizione se dovesse essere prescritta oggi come trattamento standard per un gruppo di non vegani.
La compliance media con le terapie dietetiche può quindi essere stimata solo dagli RCT e non disponiamo di un numero sufficiente di tali studi per tutti gli approcci dietetici. Gli studi di intervento a lungo termine sono comunque una rarità nella ricerca sulla nutrizione, ma anche per periodi più brevi le prove sono variabili. Per la dieta a basso contenuto di carboidrati, a basso contenuto di grassi, ad alto contenuto proteico, la dieta mediterranea, a basso contenuto di IG, la dieta vegetariana-vegana e il digiuno intermittente, si possono determinare stime approssimative da studi con una durata massima di 6 mesi – basandosi sul tasso di abbandono presentato sopra in queste pubblicazioni. 6 mesi è una soglia favorevole, perché a questo punto la compliance della maggior parte dei soggetti è già scesa a un plateau relativamente stabile [7] (Fig. 1).
La tendenza generale mostra che gli studi sui metodi restrittivi dei carboidrati hanno tassi di abbandono più elevati rispetto agli studi che utilizzano linee guida dietetiche senza un focus sulla quantità di carboidrati (Tabella 1). Tuttavia, questo non significa che il “low carb” sia più difficile da attuare. Gli studi sul “low carb” includono più frequentemente pazienti (anziani) con diabete di tipo 2, la durata media dello studio è più lunga e anche l’età media e la distribuzione del sesso variano notevolmente tra tutti gli studi e i metodi alimentari testati in essi. Le ragioni dell’abbandono sono molteplici: Intolleranza o effetti collaterali, mancanza di successo nella dieta, mancanza di varietà nel piatto, stress individuale nell’ambiente privato, nuove malattie e molti altri. Tuttavia, il fattore principale è probabilmente rappresentato dagli ostacoli alla compliance.
Si può prevedere la compliance (specifica della dieta)?
Anche il tasso di abbandono raccoglie quindi un potpourri di scenari di abbandono, solo alcuni dei quali potrebbero contribuire alla prevedibilità della compliance. Eventi casuali e complicazioni rare possono sempre influenzare la persistenza di una terapia. I fattori dell’intervento dietetico stesso (durata, intensità, linee guida), del gruppo target (età, BMI, sesso) e dell’ulteriore contesto terapeutico (offerte di aiuto, sostegno finanziario, linee guida o opzioni terapeutiche supplementari) riguardano tutti i pazienti, sono documentati in molti studi e consentono quindi un’analisi sistematica della loro influenza sulla compliance.
Gli RCT su un’alimentazione a basso contenuto di carboidrati (rispetto a quella a basso contenuto di grassi) mostrano, in un’analisi statistica completa del 2018, che la durata della dieta e l’intensità della dieta si correlano in modo perfettamente plausibile con il tasso di abbandono. Inoltre, gli RCT con partecipanti più giovani e quelli con pazienti particolarmente obesi hanno tassi di abbandono particolarmente elevati. Inoltre, un monitoraggio troppo frequente dell’aderenza al trattamento attraverso i protocolli dietetici sembra avere un effetto deterrente ed è associato a un tasso di abbandono più elevato. Il fatto che né la proporzione di pazienti diabetici né quella di fumatori abbiano un’influenza statistica rafforza l’importanza del tasso di abbandono come indicatore di compliance, che non rappresenta motivi di abbandono legati alla salute (ad esempio, complicazioni del diabete o simili), ma principalmente un modello comportamentale [8].
Esistono anche alcuni RCT su diete vegetariane-vegane che si prestano a tale valutazione. Ancora una volta, gli RCT con una durata di studio più lunga mostrano un tasso di abbandono più elevato e le diete più rigide hanno risultati peggiori. Anche in questo caso, un monitoraggio nutrizionale troppo stretto è un ostacolo. A differenza di “low carb/low fat”, l’età avanzata del paziente e l’IMC più elevato non sono fattori di influenza significativi che rendono meno probabile l’aderenza al trattamento. Gli studi con una percentuale maggiore di fumatori e quelli con requisiti aggiuntivi per l’attività fisica hanno avuto tassi di abbandono più elevati. Il veganismo e il vegetarianismo hanno ottenuto un punteggio simile [9].
Nelle analisi delle diete a basso contenuto di carboidrati/basso contenuto di grassi e vegetariane/vegane, gli studi con un’alta percentuale di partecipanti con condizioni preesistenti (ad esempio, il diabete di tipo 2) non hanno mostrato un aumento del tasso di abbandono. Anche la distribuzione dei sessi non ha avuto alcuna influenza [8,9]. Analisi simili sono possibili per tutte le altre diete (dalla formula alla mediterranea, dalla low-GI alla high-protein), ma non sono ancora state pubblicate.
Prospettiva
La determinazione e – idealmente – la previsione della compliance sono essenziali per progettare adeguatamente le terapie nutrizionali per gli studi clinici e la routine clinica e per valutare le loro prospettive di successo. L’auspicata personalizzazione delle terapie in diabetologia richiede anche una dichiarazione precisa sulla compliance. Tuttavia, definire e misurare la conformità è complesso e tecnicamente difficile, soprattutto con parametri oggettivi. Solo gli RCT in cui le preferenze personali e altri fattori non giocano un ruolo nell’assegnazione della rispettiva forma dietetica (anche se giocano un ruolo nella disponibilità a partecipare a tale studio e, eventualmente, ad essere assegnati a una dieta poco attraente) possono essere utilizzati come base per lo studio. Per molte ragioni, la ricerca sulla nutrizione ha bisogno di un maggior numero di RCT, di una durata più lunga e di un reclutamento più ampio; anche l’effettiva compliance deve essere meglio registrata e pubblicizzata in futuro.
Nella realtà clinica di oggi, la personalizzazione delle terapie nutrizionali metaboliche continua quindi a poggiare su tre pilastri. In primo luogo: il trial-and-error sul versante terapeutico, per cui dopo l’eventuale fallimento della dieta più promettente, segue il candidato alla dieta successiva. In secondo luogo, la convinzione individuale del paziente che la terapia sia d’aiuto. La convinzione della salute è un fattore decisivo per l’implementazione iniziale o il rifiuto immediato delle linee guida. In terzo luogo, i pazienti preselezionano quale dieta è accettabile in base a fattori etici, religiosi e sociali. Tuttavia, il basso reddito familiare di molti pazienti con malattie metaboliche limita l’uso di tutte le terapie nutrizionali basate sull’evidenza. Una dieta sana, in qualsiasi forma, non è accessibile a gran parte della popolazione dei Paesi occidentali [10].
Messaggi da portare a casa
- Le terapie nutrizionali hanno un’ampia gamma di effetti preventivi e curativi, probabilmente particolarmente forti in specifici gruppi di pazienti o sottotipi di malattia.
- Un prerequisito per l’efficacia è una buona compliance, ossia l’adesione del paziente a tutti gli elementi delle linee guida dietetiche.
- La definizione specifica di conformità e non conformità alla dieta è difficile e la loro misurazione è spesso possibile solo utilizzando parametri soggettivi.
- Oltre all’intensità e alla durata della dieta, i fattori del paziente (età, BMI, ecc.) presumibilmente giocano un ruolo, e anche la severità del monitoraggio della conformità influenza la volontà di aderire alla dieta.
- I dati generalmente insufficienti sull’efficacia delle terapie nutrizionali provenienti dagli RCT si estendono anche alla questione della compliance; sono necessari studi di intervento più numerosi, più ampi e più lunghi.
CoI: Stefan Kabisch ha ricevuto finanziamenti dal Centro Tedesco per la Ricerca sul Diabete (DZD), dalla Società Tedesca per il Diabete, dall’Almond Board of California, dalla California Walnut Commission, dalla Wilhelm Doerenkamp Foundation, da J. Rettenmaier & Söhne e da Beneo Südzucker, nonché donazioni personali da parte di Lilly Deutschland, Sanofi, Berlin Chemie, Boehringer-Ingelheim e dalla JuZo Academy.
Letteratura:
- Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J,et al.: Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med 2018; 378(25): e34.
- Gong Q, Zhang P, Wang J, et al.: Morbidity and mortality after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance: 30-year results of the Da Qing Diabetes Prevention Outcome Study. Lancet Diabetes Endocrinol 2019; 7(6): 452–461.
- Ahlqvist E, Storm P, Käräjämäki A, et al.: Novel subgroups of adult-onset diabetes and their association with outcomes: a data-driven cluster analysis of six variables. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6(5): 361–369.
- Wagner R, Heni M, Tabák AG, et al.: Pathophysiology-based subphenotyping of individuals at elevated risk for type 2 diabetes. Nat Med 2021; 27(1): 49–57.
- Marklund M, Magnusdottir OK, Rosqvist F, et al.: A dietary biomarker approach captures compliance and cardiometabolic effects of a healthy Nordic diet in individuals with metabolic syndrome. J Nutr 2014; 144(10): 1642–1649.
- Schoeller DA: Validation of habitual energy intake. Public Health Nutr 2002; 5(6A): 883–888.
- Dansinger ML, Gleason JA, Griffith JL, et al.: Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone diets for weight loss and heart disease risk reduction: a randomized trial. JAMA 2005; 293(1): 43–53.
- Schmidt I: Analyse zur Diätcompliance bei «Low-Carb»- und «Low-Fat»-Studien. Doktorarbeit; Charité – Universitätsmedizin Berlin 2017.
- Keller J: Metaanalyse zu Diätcompliance und Drop-out-Rate in RCTs zur vegetarischen/veganen Ernährung; Masterarbeit, Universität Potsdam 2022.
- Kabisch S, Wenschuh S, Buccellato P, et al.: Affordability of Different Isocaloric Healthy Diets in Germany – An Assessment of Food Prices for Seven Distinct Food Patterns. Nutrients 2021; 13(9): 3037.
InFo DIABETOLOGIE & ENDOKRINOLOGIE 2024; 1(2): 6–9