O regime alimentar é um dos factores de risco mais influentes para as doenças metabólicas, cardiovasculares e vários outros grupos de doenças. A otimização da nutrição é, portanto, de enorme importância na prevenção e na terapia. No que se refere à dieta mediterrânica tradicional e ao conceito de baixo teor de gordura, existem provas epidemiológicas e, sobretudo, de intervenção para a melhoria de todos os eixos metabólicos, a redução da gordura corporal e a redução de riscos relevantes a longo prazo, como a diabetes de tipo 2, as doenças coronárias, os acidentes vasculares cerebrais e determinados cancros.
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O regime alimentar é um dos factores de risco mais influentes para as doenças metabólicas, cardiovasculares e vários outros grupos de doenças. A otimização da nutrição é, portanto, de enorme importância na prevenção e na terapia. Para a dieta mediterrânica tradicional e o conceito de baixo teor de gordura, existem provas epidemiológicas e, sobretudo, de intervenção para a melhoria de todos os eixos metabólicos, a redução da percentagem de gordura corporal e a redução de riscos relevantes a longo prazo, como a diabetes de tipo 2, as doenças coronárias, os acidentes vasculares cerebrais e certos cancros [1,2]. As dietas com baixo teor de hidratos de carbono ou vegetarianas-veganas estão ao mesmo nível ou são mesmo superiores aos conceitos acima referidos em determinados eixos metabólicos, mas não foram suficientemente investigadas noutros. Também não existem dados a longo prazo sobre dietas com baixo teor de hidratos de carbono ou vegetarianas-veganas provenientes de ensaios clínicos aleatórios (RCT). A eficácia do baixo IG, do jejum intermitente e de outros conceitos para os parâmetros metabólicos substitutos situa-se na gama média ou não é clara devido à falta de estudos suficientes.
Estratégias de personalização
Com o aparecimento de subtipos de grupos para a pré-diabetes e a diabetes tipo 2, o nosso conhecimento da patogénese individual e, por conseguinte, também dos requisitos de tratamento individuais está a tornar-se cada vez mais refinado [3,4]. Embora certas características individuais, como o índice de massa corporal (IMC), a glucose no sangue e a idade do doente, permitam uma previsão do sucesso metabólico, pelo menos em alguns estudos, essa previsão baseada nos subtipos de clusters ainda não está pronta a ser aplicada, apesar do seu conceito patomecânico. Isto porque todas as abordagens à personalização das terapias nutricionais partilham um obstáculo: Antes de se poder tomar como base a eficácia de uma alteração alimentar em subgrupos de ensaios clínicos randomizados, é necessário garantir o cumprimento efetivo da terapia também nesses subgrupos. No entanto, este cumprimento é difícil de definir, difícil de medir e, por conseguinte, difícil de utilizar como indicador do sucesso do tratamento.
Conformidade – como definir, como medir?
O cumprimento refere-se geralmente à adesão às orientações terapêuticas prescritas, ou seja, farmacoterapia, substâncias nocivas ou tratamento nutricional específico. O incumprimento, ou seja, a interrupção deliberada do tratamento por parte dos doentes, é desejável se uma terapia não for eficaz, não puder ser implementada ou tiver efeitos secundários inaceitáveis.
No entanto, é difícil medir com exatidão o cumprimento. No caso do tratamento medicamentoso (incluindo suplementos alimentares), existe “apenas” a possibilidade de sobretratamento (o doente toma demasiado ingrediente ativo) ou de subtratamento (demasiado pouco ingrediente ativo). No entanto, as medidas relativas ao estilo de vida baseiam-se geralmente em várias abordagens em simultâneo: dieta e exercício; intensidade e qualidade do exercício, quantidade, padrão e frequência da dieta. Cada um dos elementos pode mesmo impedir-se mutuamente em termos de viabilidade. Por exemplo, uma restrição calórica severa com alimentos convencionais reduz a possibilidade de comer “baixo teor de gordura”, uma vez que as poucas calorias restantes podem conter apenas quantidades irrealisticamente pequenas de gordura alimentar. É difícil ficar abaixo de um limite hipocalórico de, por exemplo, 30 kcal%. Também é improvável que consiga fazer uma dieta rica em proteínas altamente saciante sem perder peso. No caso de terapias nutricionais complexas, não se pode esperar um cumprimento total de todas as instruções dadas.
Outro dilema diz respeito à quantificação do cumprimento. Enquanto a farmacoterapia fornece um marcador objetivo para a adesão ao tratamento através da determinação do nível do ingrediente ativo, apenas alguns alimentos e nutrientes oferecem biomarcadores comparáveis: alquilresorcinóis para os cereais integrais, metil-histidina para a carne vermelha, ácidos gordos essenciais para as suas fontes alimentares e alguns outros metabolitos que apenas são determinados em estudos [5]. No entanto, estes métodos de medição não estão estabelecidos na prática clínica e são demasiado complexos e dispendiosos mesmo para a maioria dos projectos de investigação. O registo subjetivo através de registos alimentares ou questionários de frequência alimentar é mais comum, mas também mais propenso a erros – desde a sobre e subnotificação (documentação incorrecta) até à sobre e subnutrição (ou seja, a distorção do comportamento alimentar através do registo) [6].
De resto, a perda de peso não é um parâmetro de conformidade ideal. Embora muitos doentes e terapeutas se esforcem por perder peso, nem todos os doentes podem ou devem perder uma quantidade significativa de peso. O peso ideal é mais elevado para os doentes mais velhos; as pessoas que iniciam a terapêutica com um peso ideal ou com peso a menos não devem perder peso de todo. O peso corporal e o IMC não reflectem especificamente a redução orientada do tecido adiposo (visceral); a perda de peso pode também refletir caquexia ou sarcopenia em resultado de uma terapia nutricional bem intencionada.
Nos estudos clínicos, existe outro parâmetro que indica o grau de stress de uma intervenção terapêutica: a taxa de abandono. Quanto mais intensiva for a terapêutica, maior é a probabilidade de os doentes interromperem o tratamento. É claro que, em casos individuais, este parâmetro não ajuda a prever o sucesso do tratamento, mas em coortes maiores pode ser um bom parâmetro de substituição da adesão, uma vez que a adesão exacta ao tratamento (ao equilíbrio calórico, às necessidades nutricionais e a outros aspectos) não é comunicada ou é-o apenas de forma insuficiente em muitos estudos de intervenção nutricional. No entanto, o número de interrupções de tratamento é publicado de forma relativamente fiável.
Qual é o nível médio de conformidade?
O cumprimento das dietas não pode ser deduzido a partir de estudos observacionais; todas as pessoas incluídas no estudo apresentam um padrão de estilo de vida isento de directrizes sistemáticas, ou seja, baseia-se principalmente em preferências individuais, regras religiosas, aceitação pessoal e recomendações terapêuticas recebidas em casos individuais. Assim, uma pequena proporção de vegans “voluntários” num estudo de coorte – a maioria recrutada há décadas – não demonstra de forma alguma uma baixa aceitação desta forma de nutrição se fosse prescrita hoje como um tratamento padrão para um grupo de não-vegans.
Por conseguinte, o cumprimento médio das terapias dietéticas só pode ser estimado a partir de ensaios clínicos aleatórios e não dispomos de um número suficiente de estudos deste tipo para todas as abordagens dietéticas. De qualquer modo, os estudos de intervenção a longo prazo são raros na investigação nutricional, mas mesmo para períodos mais curtos as provas são variáveis. Para as dietas com baixo teor de hidratos de carbono, baixo teor de gordura, rica em proteínas, dieta mediterrânica, baixo teor de IG, dieta vegetariana e jejum intermitente, podem ser determinadas estimativas aproximadas a partir de estudos com uma duração máxima de 6 meses – com base na taxa de abandono apresentada acima nestas publicações. 6 meses é um limiar favorável, porque nessa altura a adesão da maioria dos indivíduos já caiu para um patamar relativamente estável [7] (Fig. 1).
A tendência geral mostra que os estudos sobre métodos restritivos de hidratos de carbono têm taxas de abandono mais elevadas do que os estudos que utilizam directrizes dietéticas sem se centrarem na quantidade de hidratos de carbono (Quadro 1). No entanto, isto não significa que a dieta “low carb” seja mais difícil de implementar. Os estudos sobre “low carb” incluem mais frequentemente pacientes (mais velhos) com diabetes tipo 2, a duração média do estudo é mais longa e a média de idade e a distribuição por género também variam muito entre todos os estudos e os métodos dietéticos neles testados. Há muitas razões para desistir: Intolerância ou efeitos secundários, falta de sucesso na dieta, falta de variedade no prato, encargos individuais no ambiente privado, novas doenças e muitos outros. No entanto, é provável que o principal fator sejam os obstáculos à adesão.
É possível prever a adesão (específica da dieta)?
Mesmo a taxa de desistência recolhe, portanto, um conjunto de cenários de desistência, dos quais apenas alguns poderiam contribuir para a previsibilidade do cumprimento. Eventos aleatórios e complicações raras podem sempre influenciar a persistência de uma terapia. Os factores da própria intervenção dietética (duração, intensidade, orientações), o grupo-alvo (idade, IMC, sexo) e o contexto terapêutico posterior (ofertas de ajuda, apoio financeiro, orientações ou opções terapêuticas complementares) afectam todos os doentes, estão documentados em muitos estudos e permitem, por conseguinte, uma análise sistemática da sua influência na adesão.
Os ensaios clínicos randomizados com baixo teor de hidratos de carbono (em comparação com baixo teor de gordura) mostram, numa análise estatística abrangente de 2018, que a duração e a intensidade da dieta se correlacionam de forma perfeitamente plausível com a taxa de desistência. Além disso, os ensaios clínicos aleatórios com participantes mais jovens e os que envolvem doentes particularmente obesos têm taxas de abandono particularmente elevadas. Além disso, a monitorização demasiado frequente da adesão ao tratamento através de protocolos dietéticos parece ter um efeito dissuasor e está associada a uma taxa de abandono mais elevada. O facto de nem a proporção de doentes com diabetes nem a de fumadores terem uma influência estatística reforça a importância da taxa de abandono como marcador de conformidade, que não representa razões relacionadas com a saúde para o abandono (por exemplo, complicações da diabetes ou semelhantes), mas sobretudo um padrão comportamental [8].
Existem também alguns ensaios clínicos randomizados sobre dietas vegetarianas e veganas que são passíveis de tal avaliação. Mais uma vez, os ensaios clínicos aleatórios com uma duração de estudo mais longa apresentam uma taxa de abandono mais elevada e as dietas mais rigorosas têm um pior desempenho. Também neste caso, um controlo nutricional demasiado apertado constitui um obstáculo. Ao contrário do que acontece com o “low carb/low fat”, a idade avançada do doente e o IMC mais elevado não são factores de influência significativos que tornem menos provável a adesão ao tratamento. Os estudos com uma maior proporção de fumadores e os estudos com requisitos adicionais de atividade física apresentaram taxas de abandono mais elevadas. O veganismo e o vegetarianismo obtiveram resultados semelhantes [9].
Nas análises das dietas com baixo teor de hidratos de carbono/baixo teor de gordura e vegetarianas/veganas, os estudos com uma elevada proporção de participantes com doenças pré-existentes (por exemplo, diabetes de tipo 2) não registaram uma taxa de desistência mais elevada. A distribuição por género também não teve influência [8,9]. São possíveis análises semelhantes para todas as outras dietas (da fórmula à mediterrânica, da pobre em IG à rica em proteínas), mas ainda não foram publicadas.
Perspectivas
A determinação e – idealmente – a previsão da adesão são essenciais para conceber adequadamente as terapias nutricionais para ensaios clínicos e para a rotina clínica e para avaliar as suas perspectivas de sucesso. A desejada personalização das terapias em diabetologia exige também uma declaração precisa sobre a adesão. No entanto, definir e medir a conformidade é complexo e tecnicamente difícil, especialmente com parâmetros objectivos. Apenas os ensaios clínicos aleatórios em que as preferências pessoais e outros factores não desempenham um papel na atribuição da respectiva forma dietética (embora desempenhem um papel na vontade de participar num tal estudo e, possivelmente, na atribuição de uma dieta pouco atractiva) podem ser utilizados como base para o estudo. Por muitas razões, a investigação em nutrição necessita de mais ensaios clínicos aleatórios, de maior duração e de um recrutamento mais alargado; o cumprimento efetivo deve também ser melhor registado e divulgado no futuro.
Na realidade clínica atual, a personalização das terapias nutricionais metabólicas continua, portanto, a assentar em três pilares. Em primeiro lugar, a tentativa e erro na vertente terapêutica, segundo a qual, após o eventual fracasso da dieta mais prometedora, segue-se a dieta candidata seguinte. Em segundo lugar, a convicção individual do doente de que a terapia está a ajudar. A convicção sanitária é um fator decisivo para a aplicação inicial ou a rejeição imediata das orientações. Em terceiro lugar, os doentes pré-seleccionam a dieta aceitável com base em factores éticos, religiosos e sociais. No entanto, o baixo rendimento familiar de muitos doentes com doenças metabólicas limita a utilização de todas as terapias nutricionais baseadas na evidência. Uma dieta saudável, seja qual for a sua forma, não é acessível a uma grande parte da população dos países ocidentais [10].
Mensagens para levar para casa
- As terapias nutricionais têm uma vasta gama de efeitos preventivos e curativos, provavelmente particularmente fortes em grupos específicos de doentes ou subtipos de doenças.
- Uma condição prévia para a eficácia é a boa adesão, ou seja, a adesão do doente a todos os elementos das directrizes dietéticas.
- A definição específica de cumprimento e incumprimento da dieta é difícil, e a sua medição é frequentemente possível apenas através de parâmetros subjectivos.
- Para além da intensidade e da duração da dieta, os factores do doente (idade, IMC, etc.) desempenham provavelmente um papel importante, e o rigor do controlo do cumprimento da dieta influencia também a vontade de aderir à dieta.
- Os dados geralmente insuficientes sobre a eficácia das terapias nutricionais provenientes de ensaios clínicos randomizados também se estendem à questão da adesão; são necessários estudos de intervenção mais numerosos, maiores e mais longos.
CoI: Stefan Kabisch recebeu financiamento do Centro Alemão de Investigação da Diabetes (DZD), da Sociedade Alemã de Diabetes, do Conselho de Amêndoas da Califórnia, da Comissão de Nozes da Califórnia, da Fundação Wilhelm Doerenkamp, da J. Rettenmaier & Söhne e da Beneo Südzucker, bem como donativos pessoais da Lilly Deutschland, da Sanofi, da Berlin Chemie, da Boehringer-Ingelheim e da Academia JuZo.
Literatura:
- Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J,et al.: Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med 2018; 378(25): e34.
- Gong Q, Zhang P, Wang J, et al.: Morbidity and mortality after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance: 30-year results of the Da Qing Diabetes Prevention Outcome Study. Lancet Diabetes Endocrinol 2019; 7(6): 452–461.
- Ahlqvist E, Storm P, Käräjämäki A, et al.: Novel subgroups of adult-onset diabetes and their association with outcomes: a data-driven cluster analysis of six variables. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6(5): 361–369.
- Wagner R, Heni M, Tabák AG, et al.: Pathophysiology-based subphenotyping of individuals at elevated risk for type 2 diabetes. Nat Med 2021; 27(1): 49–57.
- Marklund M, Magnusdottir OK, Rosqvist F, et al.: A dietary biomarker approach captures compliance and cardiometabolic effects of a healthy Nordic diet in individuals with metabolic syndrome. J Nutr 2014; 144(10): 1642–1649.
- Schoeller DA: Validation of habitual energy intake. Public Health Nutr 2002; 5(6A): 883–888.
- Dansinger ML, Gleason JA, Griffith JL, et al.: Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone diets for weight loss and heart disease risk reduction: a randomized trial. JAMA 2005; 293(1): 43–53.
- Schmidt I: Analyse zur Diätcompliance bei «Low-Carb»- und «Low-Fat»-Studien. Doktorarbeit; Charité – Universitätsmedizin Berlin 2017.
- Keller J: Metaanalyse zu Diätcompliance und Drop-out-Rate in RCTs zur vegetarischen/veganen Ernährung; Masterarbeit, Universität Potsdam 2022.
- Kabisch S, Wenschuh S, Buccellato P, et al.: Affordability of Different Isocaloric Healthy Diets in Germany – An Assessment of Food Prices for Seven Distinct Food Patterns. Nutrients 2021; 13(9): 3037.
InFo DIABETOLOGIE & ENDOKRINOLOGIE 2024; 1(2): 6–9