La dieta es uno de los factores de riesgo más influyentes en los grupos de enfermedades metabólicas, cardiovasculares y varias otras. Por lo tanto, optimizar la nutrición tiene una enorme importancia en la prevención y la terapia. En el caso de la dieta mediterránea tradicional y el concepto bajo en grasas, existen pruebas epidemiológicas y, sobre todo, de intervención de la mejora de todos los ejes metabólicos, la reducción de la grasa corporal y la disminución de riesgos relevantes a largo plazo como la diabetes de tipo 2, las enfermedades coronarias, los accidentes cerebrovasculares y ciertos tipos de cáncer.
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La dieta es uno de los factores de riesgo más influyentes en los grupos de enfermedades metabólicas, cardiovasculares y varias otras. Por lo tanto, optimizar la nutrición tiene una enorme importancia en la prevención y la terapia. En el caso de la dieta mediterránea tradicional y el concepto bajo en grasas, existen pruebas epidemiológicas y, sobre todo, de intervención de la mejora de todos los ejes metabólicos, la disminución del porcentaje de grasa corporal y la reducción de riesgos relevantes a largo plazo como la diabetes de tipo 2, la cardiopatía coronaria, el ictus y ciertos tipos de cáncer [1,2]. Las dietas bajas en carbohidratos o vegetarianas-veganas están a la par o incluso son superiores a los conceptos antes mencionados en ciertos ejes metabólicos, pero se han investigado muy poco en otros. Tampoco existen datos a largo plazo sobre dietas bajas en carbohidratos o vegetarianas-veganas procedentes de ensayos controlados aleatorios (ECA). La eficacia de la IG baja, el ayuno intermitente y otros conceptos para los parámetros metabólicos sustitutos se encuentra en un rango medio o no está clara debido a la falta de estudios suficientes.
Estrategias de personalización
Con la aparición de subtipos de grupos para la prediabetes y la diabetes de tipo 2, nuestro conocimiento de la patogénesis individual y, por tanto, también de las necesidades de tratamiento individuales es cada vez más preciso [3,4]. Si bien ciertas características individuales como el índice de masa corporal (IMC), la glucemia y la edad del paciente permiten predecir el éxito metabólico, al menos en algunos estudios, dicha predicción basada en los subtipos de clúster aún no está lista para su aplicación a pesar de su concepto patomecánico. Esto se debe a que todos los enfoques de la personalización de las terapias nutricionales comparten un obstáculo: Antes de que pueda tomarse como base la eficacia de un cambio dietético en subgrupos de ECA, también debe garantizarse el cumplimiento real de la terapia en estos subgrupos. Sin embargo, este cumplimiento es difícil de definir, difícil de medir y, por lo tanto, difícil de utilizar como predictor del éxito del tratamiento.
Cumplimiento: ¿cómo definirlo, cómo medirlo?
El cumplimiento se refiere generalmente a la adhesión a las pautas terapéuticas prescritas, es decir, la farmacoterapia, las sustancias nocivas o el tratamiento nutricional específico. El incumplimiento, es decir, la interrupción deliberada del tratamiento por parte de los pacientes, es deseable si una terapia no es eficaz, no puede aplicarse o incluso tiene efectos secundarios inaceptables.
Sin embargo, es difícil medir el cumplimiento con precisión. En el caso del tratamiento farmacológico (incluidos los complementos alimenticios), “sólo” existe la posibilidad de un tratamiento excesivo (el paciente toma demasiado principio activo) o insuficiente (demasiado poco principio activo). Sin embargo, las medidas del estilo de vida suelen basarse en varios enfoques a la vez: dieta y ejercicio; intensidad y calidad del ejercicio, cantidad, patrón y frecuencia de la dieta. Los elementos individuales pueden incluso obstaculizarse mutuamente en términos de viabilidad. Así, una restricción calórica severa con alimentos convencionales reduce la posibilidad de comer “bajo en grasas”, ya que las pocas calorías restantes pueden contener sólo cantidades irrealmente pequeñas de grasa alimentaria. Es difícil caer por debajo de un límite hipocalórico de, por ejemplo, 30 kcal%. También es poco probable que pueda seguir una dieta altamente saciante y rica en proteínas sin perder peso. Difícilmente cabe esperar un cumplimiento completo de todas las instrucciones dadas con terapias nutricionales complejas.
Otro dilema se refiere a la cuantificación del cumplimiento. Mientras que la farmacoterapia proporciona un marcador objetivo del cumplimiento del tratamiento al determinar el nivel del principio activo, sólo unos pocos alimentos y nutrientes ofrecen biomarcadores comparables: los alquilresorcinoles para los cereales integrales, la metilhistidina para la carne roja, los ácidos grasos esenciales para sus fuentes alimentarias y algunos otros metabolitos que sólo se determinan en estudios [5]. Sin embargo, estos métodos de medición no están establecidos en la práctica clínica y son demasiado complejos y caros incluso para la mayoría de los proyectos de investigación. El registro subjetivo mediante diarios de comidas o cuestionarios de frecuencia de comidas es más habitual, pero también más propenso a errores, desde la notificación excesiva o insuficiente (documentación incorrecta) hasta la ingesta excesiva o insuficiente (es decir, la distorsión del comportamiento alimentario mediante el registro) [6].
Por cierto, la pérdida de peso no es un parámetro de cumplimiento ideal. Aunque muchos pacientes y terapeutas se esfuerzan por perder peso, no todos los pacientes pueden o deben perder una cantidad significativa de peso. El peso ideal es más elevado para los pacientes de más edad; las personas que inician la terapia con un peso ideal o por debajo del ideal no deben perder peso en absoluto. El peso corporal y el IMC no reflejan específicamente la reducción selectiva del tejido adiposo (visceral); la pérdida de peso también puede reflejar caquexia o sarcopenia como resultado de una terapia nutricional bien intencionada.
En los estudios clínicos, existe otro parámetro que indica lo estresante que resulta una intervención terapéutica: la tasa de abandono. Cuanto más intensiva es la terapia, más probable es que los pacientes interrumpan el tratamiento. En casos individuales, por supuesto, este parámetro no ayuda a predecir el éxito del tratamiento, pero en cohortes más grandes podría ser un buen parámetro sustitutivo del cumplimiento, ya que en muchos estudios de intervención nutricional no se informa o se hace de forma insuficiente sobre el cumplimiento preciso del tratamiento (con respecto al equilibrio calórico, las necesidades nutricionales y otros aspectos). Sin embargo, el número de interrupciones del tratamiento se publica de forma relativamente fiable.
¿Cuál es la media de cumplimiento?
El cumplimiento de las dietas no puede deducirse de estudios observacionales; todas las personas incluidas en el estudio muestran un patrón de estilo de vida libre de directrices sistemáticas, es decir, basado principalmente en preferencias individuales, normas religiosas, aceptación personal y recomendaciones terapéuticas recibidas en casos individuales. Así pues, una pequeña proporción de veganos “voluntarios” en un estudio de cohortes -en su mayoría reclutados hace décadas- no demuestra en absoluto una escasa aceptación de esta forma de nutrición si se prescribiera hoy como tratamiento estándar a un grupo de no veganos.
Por lo tanto, el cumplimiento medio de las terapias dietéticas sólo puede estimarse a partir de ECA y no disponemos de un número suficiente de estudios de este tipo para todos los enfoques dietéticos. De todos modos, los estudios de intervención a largo plazo son una rareza en la investigación sobre nutrición, pero incluso para periodos más cortos las pruebas son variables. Para la dieta baja en carbohidratos, baja en grasas, alta en proteínas, mediterránea, baja en IG, vegetariana-vegana y el ayuno intermitente, se pueden determinar estimaciones aproximadas a partir de estudios con una duración de hasta 6 meses – basándose en la tasa de abandono presentada anteriormente en estas publicaciones. 6 meses es un umbral favorable, porque para entonces el cumplimiento de la mayoría de los sujetos ya ha descendido a una meseta relativamente estable [7] (Fig. 1).
La tendencia general muestra que los estudios sobre métodos restrictivos de hidratos de carbono tienen mayores tasas de abandono que los estudios que utilizan directrices dietéticas sin centrarse en la cantidad de hidratos de carbono (Tabla 1). Sin embargo, esto no significa que “bajo en carbohidratos” sea más difícil de aplicar. Los estudios sobre “bajo contenido en carbohidratos” incluyen con más frecuencia a pacientes (de más edad) con diabetes de tipo 2, la duración media del estudio es mayor y la edad media y la distribución por sexos también varían mucho entre todos los estudios y los métodos dietéticos probados en ellos. Hay muchas razones para abandonar: Intolerancia o efectos secundarios, falta de éxito en la dieta, falta de variedad en el plato, estrés individual en el entorno privado, nuevas enfermedades y muchas más. Sin embargo, es probable que el factor principal sean los obstáculos al cumplimiento.
¿Se puede predecir el cumplimiento (específico de la dieta)?
Incluso la tasa de abandono recoge, por tanto, un popurrí de hipótesis de abandono, de las que sólo algunas podrían contribuir a la previsibilidad del cumplimiento. Los acontecimientos aleatorios y las complicaciones poco frecuentes siempre pueden influir en la persistencia de una terapia. Los factores de la propia intervención dietética (duración, intensidad, pautas), el grupo objetivo (edad, IMC, sexo) y el entorno terapéutico posterior (ofertas de ayuda, apoyo financiero, pautas u opciones terapéuticas complementarias) afectan a todos los pacientes, están documentados en muchos estudios y, por lo tanto, permiten un análisis sistemático de su influencia en el cumplimiento.
Los ECA sobre la dieta baja en carbohidratos (en comparación con la baja en grasas) muestran en un exhaustivo análisis estadístico de 2018 que la duración y la intensidad de la dieta se correlacionan de forma perfectamente plausible con la tasa de abandono. Además, los ECA con participantes más jóvenes y aquellos con pacientes especialmente obesos presentan tasas de abandono especialmente elevadas. Además, un seguimiento demasiado frecuente del cumplimiento del tratamiento mediante protocolos dietéticos parece tener un efecto disuasorio y se asocia a una mayor tasa de abandono. El hecho de que ni la proporción de pacientes diabéticos ni la de fumadores tengan una influencia estadística refuerza la importancia de la tasa de abandono como marcador de cumplimiento, que no representa motivos de abandono relacionados con la salud (por ejemplo, complicaciones de la diabetes o similares), sino sobre todo un patrón de comportamiento [8].
También hay algunos ECA sobre dietas vegetarianas-veganas que se prestan a tal evaluación. Una vez más, los ECA con una mayor duración del estudio muestran una mayor tasa de abandono, y las dietas más estrictas obtienen peores resultados. También en este caso, un seguimiento nutricional excesivamente estrecho es un obstáculo. En contraste con “bajo en carbohidratos/bajo en grasas”, la edad avanzada de los pacientes y un mayor IMC no son factores de influencia significativos que hagan menos probable la adherencia al tratamiento. Los estudios con una mayor proporción de fumadores y aquellos con requisitos adicionales de actividad física tuvieron mayores tasas de abandono. El veganismo y el vegetarianismo obtuvieron puntuaciones similares [9].
En los análisis de las dietas bajas en carbohidratos/bajas en grasas y vegetarianas/veganas, los estudios con una elevada proporción de participantes con enfermedades preexistentes (por ejemplo, diabetes tipo 2) no mostraron una mayor tasa de abandono. La distribución por sexos tampoco influyó [8,9]. Es posible realizar análisis similares para el resto de dietas (desde la de fórmula a la mediterránea, desde la baja en IG a la alta en proteínas), pero aún no se han publicado.
Outlook
La determinación e -idealmente- la predicción del cumplimiento son esenciales para diseñar adecuadamente las terapias nutricionales para los ensayos clínicos y la rutina clínica y para evaluar sus perspectivas de éxito. La deseada personalización de las terapias en diabetología también requiere una declaración precisa sobre el cumplimiento. Sin embargo, definir y medir el cumplimiento es complejo y técnicamente difícil, especialmente con parámetros objetivos. Sólo los ECA en los que las preferencias personales y otros factores no desempeñan un papel en la asignación de la forma dietética respectiva (aunque sí en la disposición a participar en un estudio de este tipo y, posiblemente, a que se le asigne una dieta poco atractiva) pueden utilizarse como base para el estudio. Por muchas razones, la investigación sobre nutrición necesita más ECA, de mayor duración y con un reclutamiento más amplio; el cumplimiento real también debe registrarse y publicitarse mejor en el futuro.
Por tanto, en la realidad clínica actual, la personalización de las terapias nutricionales metabólicas sigue apoyándose en tres pilares. En primer lugar: ensayo-error en el aspecto terapéutico, por el que tras el posible fracaso de la dieta más prometedora, sigue la siguiente dieta candidata. En segundo lugar, la convicción individual del paciente de que la terapia le está ayudando. La creencia en la salud es un factor decisivo para que las directrices se apliquen inicialmente o se rechacen de inmediato. En tercer lugar, los pacientes preseleccionan qué dieta es aceptable basándose en factores éticos, religiosos y sociales. Sin embargo, los bajos ingresos familiares de muchos pacientes con enfermedades metabólicas limitan el uso de todas las terapias nutricionales basadas en la evidencia. Una dieta sana, en cualquiera de sus formas, no es asequible para amplios sectores de la población en los países occidentales [10].
Mensajes para llevar a casa
- Las terapias nutricionales tienen una amplia gama de efectos preventivos y curativos, probablemente especialmente potentes en grupos de pacientes o subtipos de enfermedad específicos.
- Un requisito previo para la eficacia es un buen cumplimiento, es decir, la adhesión del paciente a todos los elementos de las directrices dietéticas.
- La definición específica de la dieta del cumplimiento y el incumplimiento es difícil, y su medición a menudo sólo es posible utilizando parámetros subjetivos.
- Además de la intensidad y la duración de la dieta, los factores del paciente (edad, IMC, etc.) presumiblemente desempeñan un papel, y el rigor del control del cumplimiento también influye en la voluntad de adherirse a la dieta.
- Los datos generalmente insuficientes sobre la eficacia de las terapias nutricionales procedentes de ECA se extienden también a la cuestión del cumplimiento; se necesitan estudios de intervención más numerosos, amplios y prolongados.
CoI: Stefan Kabisch ha recibido financiación del Centro Alemán para la Investigación de la Diabetes (DZD), la Sociedad Alemana de Diabetes, el Consejo de la Almendra de California, la Comisión de la Nuez de California, la Fundación Wilhelm Doerenkamp, J. Rettenmaier & Söhne y Beneo Südzucker, así como donaciones personales de Lilly Deutschland, Sanofi, Berlin Chemie, Boehringer-Ingelheim y la Academia JuZo.
Literatura:
- Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J,et al.: Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med 2018; 378(25): e34.
- Gong Q, Zhang P, Wang J, et al.: Morbidity and mortality after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance: 30-year results of the Da Qing Diabetes Prevention Outcome Study. Lancet Diabetes Endocrinol 2019; 7(6): 452–461.
- Ahlqvist E, Storm P, Käräjämäki A, et al.: Novel subgroups of adult-onset diabetes and their association with outcomes: a data-driven cluster analysis of six variables. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6(5): 361–369.
- Wagner R, Heni M, Tabák AG, et al.: Pathophysiology-based subphenotyping of individuals at elevated risk for type 2 diabetes. Nat Med 2021; 27(1): 49–57.
- Marklund M, Magnusdottir OK, Rosqvist F, et al.: A dietary biomarker approach captures compliance and cardiometabolic effects of a healthy Nordic diet in individuals with metabolic syndrome. J Nutr 2014; 144(10): 1642–1649.
- Schoeller DA: Validation of habitual energy intake. Public Health Nutr 2002; 5(6A): 883–888.
- Dansinger ML, Gleason JA, Griffith JL, et al.: Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone diets for weight loss and heart disease risk reduction: a randomized trial. JAMA 2005; 293(1): 43–53.
- Schmidt I: Analyse zur Diätcompliance bei «Low-Carb»- und «Low-Fat»-Studien. Doktorarbeit; Charité – Universitätsmedizin Berlin 2017.
- Keller J: Metaanalyse zu Diätcompliance und Drop-out-Rate in RCTs zur vegetarischen/veganen Ernährung; Masterarbeit, Universität Potsdam 2022.
- Kabisch S, Wenschuh S, Buccellato P, et al.: Affordability of Different Isocaloric Healthy Diets in Germany – An Assessment of Food Prices for Seven Distinct Food Patterns. Nutrients 2021; 13(9): 3037.
InFo DIABETOLOGIE & ENDOKRINOLOGIE 2024; 1(2): 6–9