Fornitura in Svizzera

L’ictus è la principale causa di disabilità a lungo termine. La popolazione non è ancora sufficientemente istruita. La prognosi dei pazienti colpiti da ictus può essere migliorata in modo significativo attraverso un’assistenza interdisciplinare specializzata e un chiarimento al livello appropriato. Una stroke unit è un’unità di trattamento specializzata di un ospedale per pazienti con ictus di qualsiasi età e per ictus di qualsiasi gravità. Un centro per l’ictus comprende un’unità per l’ictus e la estende per includere servizi strutturali specifici di neuroradiologia e neurochirurgia. I pazienti trattati nei centri per ictus e/o nelle stroke unit hanno una probabilità significativamente maggiore di sopravvivere, di recuperare l’indipendenza e di avere una degenza ospedaliera più breve. Nella maggior parte delle regioni con centri certificati per l’ictus e/o unità per l’ictus, finora è stato osservato un chiaro miglioramento della struttura assistenziale.

Secondo l’OMS, l’ictus è la seconda causa di morte più comune nel mondo a partire dai 60 anni – la terza più comune nei Paesi industrializzati – e la quinta causa di morte più comune tra i 15 e i 59 anni. A livello globale, circa 15 milioni di persone soffrono di ictus ogni anno. Tre milioni di donne e due milioni e mezzo di uomini ne muoiono. Secondo l’Ufficio federale di statistica, nel 2014 in Svizzera si sono verificati 14.178 ictus cerebrali. Gli uomini sono stati colpiti per il 51,6%. 2715 sono morti come conseguenza. Senza un trattamento ottimale, un paziente su due rimane significativamente disabile. Un ictus cerebrale e le sue conseguenze rappresentano un grande onere per le persone colpite e i loro familiari, ma anche per il sistema sanitario e l’economia nazionale. Il trattamento acuto di un paziente con ictus costa decine di migliaia di franchi svizzeri. Se un paziente rimane disabile, i costi di assistenza e la perdita di guadagno possono ammontare a centinaia di migliaia di franchi svizzeri per paziente.

L’85% degli ictus è costituito da infarti cerebrali ischemici (occlusione di un vaso cerebrale), il 10% da emorragie cerebrali (rottura di un vaso cerebrale) e il 5% da emorragie subaracnoidee (causate dalla rottura di un aneurisma in due terzi dei casi) [1,2].

Educare la popolazione

È di fondamentale importanza educare la popolazione su come riconoscere un ictus e sul fatto che si deve dare immediatamente l’allarme tramite il numero 144. Se si sospetta un ictus, non c’è tempo da perdere. A seconda della circolazione collaterale, nell’ictus ischemico periscono decine di migliaia di neuroni e molti milioni di sinapsi al secondo [3].

Circa il 40% della popolazione svizzera non conosce i sintomi dell’ictus cerebrale. Il 35% aspetterebbe in caso di sintomi di ictus cerebrale, il 64% contatterebbe il numero di emergenza 144 e il 35% non conosce nemmeno il numero 144 [4].

Cura acuta dei pazienti con ictus

I pazienti colpiti da ictus acuto devono essere indirizzati a un centro o a una stroke unit il prima possibile, in ambulanza o in elicottero. I pazienti trattati in centri specializzati (centri per ictus e/o unità per ictus) hanno una probabilità significativamente maggiore di sopravvivere, di recuperare l’indipendenza e di avere un’ospedalizzazione più breve [5–7].

Il trattamento acuto mira a sostenere le funzioni vitali, come la circolazione e la respirazione, e a scongiurare l’immediato pericolo di vita. Subito dopo la valutazione clinica, viene eseguita una risonanza magnetica e/o computerizzata del cervello e dei vasi. La procedura di trattamento viene decisa in modo interdisciplinare sulla base dell’anamnesi, della clinica e della diagnostica aggiuntiva, ma soprattutto sulla base della diagnostica per immagini (Fig. 1) [8].

Trombolisi endovenosa e metodi endovascolari

Un vaso cerebrale occluso può essere rapidamente riaperto e il flusso sanguigno cerebrale ripristinato con la trombolisi endovenosa e/o con metodi endovascolari. Abbiamo quindi a disposizione trattamenti molto efficaci per l’ictus ischemico. La trombolisi endovenosa con l’attivatore del plasminogeno tissutale ricombinante (rt-PA, 0,9 mg/kg di peso corporeo, il 10% della dose totale come bolo endovenoso) può essere somministrata nelle prime quattro ore e mezza dopo la comparsa dei sintomi. Il Numero Necessario per Trattare (NNT) per un esito del trattamento funzionalmente favorevole aumenta da 4,5 a 14,1, a seconda della latenza dell’inizio del trattamento, da <90 minuti a quattro ore e mezza dopo la comparsa dei sintomi. In caso di occlusione di grandi vasi nell’area della circolazione anteriore, i metodi endovascolari (finestra temporale: sei ore con farmaci, variabile meccanicamente, a volte fino a dodici ore, raramente più lunga, a seconda del tessuto ancora da salvare nell’imaging multimodale e dei risultati clinici) sono chiaramente superiori alla sola trombolisi endovenosa. Questo è stato chiaramente dimostrato da diversi studi randomizzati controllati a partire dalla primavera del 2015 [8].

Trattamento nei centri per ictus e nelle stroke unit

Una stroke unit è un’unità di trattamento specializzata di un ospedale per pazienti con ictus di qualsiasi età e di qualsiasi gravità. Gli specialisti neurovascolari guidano un team multidisciplinare di infermieri e terapisti appositamente formati (fisioterapisti, terapisti occupazionali, logopedisti) e assistenti sociali. Un’unità per l’ictus organizzata spazialmente è superiore a quella funzionale (cioè il trattamento dei pazienti con ictus in diversi reparti dell’ospedale da parte di un team di specialisti dell’ictus) [9]. Questo ha posti di trattamento monitorati e non monitorati.

Un centro per l’ictus comprende un’unità per l’ictus e la estende per includere servizi strutturali specifici di neuroradiologia e neurochirurgia. L’attenzione si concentra sul trattamento endovascolare acuto dell’ictus cerebrale, sulla ricanalizzazione delle arterie carotidi, sull’eliminazione di un aneurisma sanguinante e sulla craniectomia decompressiva.

Il compito dell’unità ictus comprende fasi di riferimento definite nella fase pre-ospedaliera, misure immediate al momento del ricovero in ospedale, monitoraggio rapido dei deficit neurologici, della respirazione, della funzione cardiovascolare, dell’equilibrio elettrolitico/fluidico, del metabolismo, della temperatura corporea nell’arco di diverse ore/giorni e, se necessario, il rilevamento e il trattamento precoce di deterioramenti clinici secondari o complicazioni. Complicazioni. Si procede a una rapida chiarificazione, alla terapia dell’eziologia e alla prevenzione secondaria. Queste misure sono estremamente importanti per prevenire al meglio i seguenti eventi vascolari. Anche la mobilitazione del paziente adeguata alla fase, l’educazione dettagliata del paziente e della famiglia, l’assistenza psicosociale e l’avvio precoce delle misure riabilitative da parte di terapisti e infermieri specializzati giocano un ruolo importante. La durata media della degenza nella stroke unit è di tre-cinque giorni [5,10,11].

Certificazione dei centri ictus e delle stroke unit in Svizzera

Nel 2012, la Federazione Svizzera di Neuroscienze Cliniche (SFCNS) ha ricevuto un mandato dall’organo decisionale dell’Accordo Intercantonale sulla Medicina Altamente Specializzata (IVHSM) della Conferenza Svizzera dei Direttori Cantonali della Sanità Pubblica (GDK) per certificare i centri per l’ictus e le unità per l’ictus con l’obiettivo principale di creare le condizioni per un’assistenza completa e di alta qualità per i pazienti con ictus.

Negli ultimi anni, un gruppo di lavoro della Società Svizzera dell’Ictus (SHG) ha elaborato delle linee guida professionali per i centri e le unità per l’ictus. Questi sono stati sostenuti dalla Società Svizzera di Neurologia, dalla Società Svizzera di Neuroradiologia, dalla Società Svizzera di Neuroriabilitazione, dalla Società Svizzera di Neurochirurgia, dalla Società Svizzera di Neurofisiologia Clinica, dalla SFCNS e dalla Società Svizzera di Medicina Intensiva e hanno tenuto conto dei suggerimenti della Società Svizzera di Medicina Interna Generale.

La Commissione Ictus Cerebrale SFCNS ha poi elaborato il profilo dei requisiti, ossia le linee guida di certificazione per i centri e le unità per l’ictus, sulla base delle linee guida sviluppate dal gruppo di lavoro SHG e in conformità con le linee guida dell’Organizzazione Europea dell’Ictus (ESO). L’obiettivo primario è stato definito come garanzia di qualità nell’assistenza ai pazienti colpiti da ictus, basata sulla competenza professionale, l’infrastruttura, il collegamento in rete dei fornitori di servizi, l’organizzazione della catena di soccorso, nonché i processi di trattamento e il monitoraggio. Inoltre, è stata avviata la creazione del Registro svizzero dell’ictus, che serve a identificare le lacune nell’assistenza e a controllare la qualità. Inoltre, alla Commissione SFCNS sull’ictus cerebrale è stato affidato il mandato di promuovere il coordinamento nel campo della formazione continua e della formazione, nonché della ricerca.

Attualmente, in Svizzera ci sono 10 centri per l’ictus e 14 unità certificate per l’ictus. (Fig. 2). Nella maggior parte delle regioni con centri certificati per l’ictus e/o unità per l’ictus, finora è stato osservato un chiaro miglioramento della struttura assistenziale. Informazioni dettagliate sono disponibili su www.sfcns.ch [5,10–12].

Collegamento in rete

La Commissione sull’ictus cerebrale del SFCNS e l’SHG raccomandano che i centri e le unità per l’ictus formino reti regionali di assistenza per l’ictus cerebrale in consultazione reciproca. Sono coinvolti i fornitori di cure primarie, i medici di emergenza, i servizi di soccorso, gli ospedali regionali e le cliniche di riabilitazione. La teleradiologia e la teleradiologia offrono la possibilità di collegare in rete e curare in modo ottimale le regioni geograficamente più remote con un centro ictus e/o un’unità ictus. La formazione di questa rete è attualmente ancora in fasi diverse di avanzamento in diverse regioni [5].

Conclusione

L’ictus cerebrale è uno dei maggiori problemi di salute a livello mondiale e in Svizzera. La popolazione non è ancora sufficientemente informata su come riconoscere i sintomi dell’ictus cerebrale e su come agire come persona colpita o nell’ambiente. La prognosi dei pazienti colpiti da ictus può essere migliorata in modo significativo attraverso un’assistenza interdisciplinare e un chiarimento al livello appropriato. I pazienti trattati in centri specializzati (centri per ictus e/o unità per ictus) hanno una probabilità significativamente maggiore di sopravvivere, di recuperare l’indipendenza e di avere tempi di ospedalizzazione più brevi. Il trattamento acuto, la struttura assistenziale per i pazienti con ictus cerebrale si è sviluppata rapidamente negli ultimi anni. Nei prossimi anni si cercheranno ulteriori ottimizzazioni.

Divulgazione: poiché gli autori hanno scritto diversi articoli di revisione sul tema “Valutazione e terapia dei pazienti con ictus cerebrale” negli ultimi anni, non è possibile evitare alcune sovrapposizioni di contenuto e stile.

Letteratura:

1. Organizzazione Mondiale della Sanità: Onere globale dell’ictus. Decessi per ictus. www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/
2. Ufficio federale di statistica: Salute. Statistiche tascabili 2016. www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/gesundheit.html
3. Saver JL: Il tempo è cervello – quantificato. Stroke 2006; 37: 263-266.
4. LINK Institute Bern: Metodo: LINK Day To Day Omnibus (sondaggio telefonico). Fase di indagine: 7-12 marzo 2016. Gruppo target: 1213 persone di età compresa tra i 15 e i 79 anni provenienti dalla Svizzera tedesca e dalla Svizzera francese e dal Ticino. 2016.
5. Arnold M, Sarikaya H, Mono ML: Cura dell’ictus cerebrale in Svizzera: a che punto siamo oggi? Cardiovasc 2014; 13(5): 18-20.
6. Stroke Unit Trialists’ Collaboration: Assistenza ospedaliera organizzata (stroke unit) per l’ictus (revisione Cochrane). The Cochrane Library 2009; 1. Oxford: Update Software.
7. Sun Y, et al: Una revisione sistematica e una meta-analisi dell’assistenza nelle unità per ictus acuti: cosa c’è oltre la significatività statistica? BMC Med Res Methodol 2013; 13: 132.
8. Heldner MR, Jung S, Fischer U: Valutazione e trattamento dell’ictus cerebrale. Primary & Hospital Care 2016; 16: 214-217.
9. Fuentes B, Diez-Tejedor E: Stroke units: molte domande, alcune risposte. Int J Stroke 2009; 4: 28-37.
10. Società svizzera per l’ictus: Stroke Unit e Centri per l’ictus in Svizzera: linee guida e profilo dei requisiti. Switzerland Med Forum 2012; 12: 918-922.
11.  Bassetti C, Arnold M, von Below G: Certificazione dei centri ictus e delle stroke unit in Svizzera. Swiss Medical Journal 2012; 93: 19.
12. Bassetti C, et al: Una forte alleanza tra le neurodiscipline cliniche. Swiss Medical Journal 2013; 94: 23.

CARDIOVASC 2017; 16(2): 15-19