Diagnostica e terapia oggi – cosa è possibile, cosa è nuovo?

La consulenza al paziente sta diventando sempre più importante nel cancro alla prostata. La diagnosi e la terapia devono basarsi sull’appropriatezza medica e non principalmente sulle possibilità mediche. Nel caso del carcinoma, fino al 30% dei pazienti può essere monitorato attivamente.

Il carcinoma della prostata è il più frequente carcinoma scoperto di recente e la seconda causa di morte legata al cancro negli uomini svizzeri (Fig. 1). Nonostante l’elevata morbilità e mortalità, viene spesso usata l’espressione “sovradiagnosi e sovratrattamento”.  Tuttavia, un’analisi precisa e, se necessario, una diagnostica sono la base di una decisione fondata. La terapia con mani specializzate ha fatto progressi significativi negli ultimi anni.

Nel contatto iniziale con il medico di base o l’urologo, si deve chiarire con il paziente se desidera una diagnosi di un potenziale carcinoma prostatico e – nel caso di una diagnosi di carcinoma – una terapia, perché senza il desiderio di una terapia, non c’è bisogno di una diagnosi. Inoltre, a seconda dell’età e delle comorbidità, nel contatto iniziale si deve valutare se un paziente possa statisticamente beneficiare di una terapia. Non si deve offrire solo ciò che è medicalmente possibile, ma piuttosto ciò che ha senso dal punto di vista medico e da cui il paziente può trarre beneficio. La sovrastima dell’aspettativa di vita dei pazienti mentalmente giovani, unita allo sviluppo demografico, rende più che mai necessaria la consulenza invece della diagnostica invasiva.

Quando ha senso una terapia attiva?

È ancora vero che la terapia ha senso con un’aspettativa di vita residua di oltre dieci anni. Un limite di età predefinito (ad esempio 70 anni) deve essere sempre più abbandonato in considerazione delle diverse storie di vita. Piuttosto, si deve valutare l’età biologica.

Modelli come l’Indice di Comorbilità di Charlson [1], che è stato ulteriormente sviluppato dal 1987 ed è più che mai giustificato di fronte alla diminuzione delle risorse e alle richieste di una medicina basata sull’evidenza, sono utili per calcolare la durata della vita residua.

Novità nella diagnostica

Una nuova aggiunta alla catena diagnostica è la risonanza magnetica multiparametrica della prostata [2]. Tuttavia, la fiducia nella precisione diagnostica varia tra urologi e radiologi. Presso il Centro per il cancro alla prostata di Aarau, i pazienti vengono sottoposti a una biopsia sistematica di routine se la risonanza magnetica della prostata non presenta anomalie e il rischio viene calcolato di conseguenza nell’applicazione ProstateCheck. Se la risonanza magnetica è anormale, le aree sospette vengono fuse con gli ultrasuoni nel sistema Artemis e sottoposte a biopsia.

Sequenza terapeutica

Se viene rilevato un carcinoma, fino al 30% dei pazienti può essere trasferito a un programma di sorveglianza attiva. È stato dimostrato che, per volontà del paziente o per la progressione del carcinoma, quasi la metà viene trattata definitivamente entro otto-dieci anni. Per i pazienti con un profilo di rischio molto basso, la sorveglianza attiva sembra essere sicura anche a lungo termine, ma sono necessari controlli di routine del PSA e biopsie di follow-up [3].

Le alternative terapeutiche con intenzione curativa mediante radioterapia esterna e prostatectomia sono uguali in termini di risultati oncologici e funzionali nell’esito a 10 anni [4], ma il carcinoma della prostata è noto per essere un carcinoma a lenta progressione, per il quale devono essere previsti periodi di follow-up più lunghi. Lo stesso studio mostra che il 14% di coloro che hanno ricevuto la radioterapia primaria e il 4% di coloro che sono stati sottoposti a chirurgia primaria hanno sperimentato il fallimento del trattamento primario (PSA residuo/recidiva PSA) entro nove mesi [4].

Se a questi pazienti viene somministrata una seconda terapia locale, insorgono effetti collaterali. Con la prostatectomia di salvataggio dopo la radioterapia, il rischio di impotenza è quasi del 100%, di incontinenza del 21-90%, di stenosi anastomotica del 47% e di lesioni rettali del 9,2% [5]. Con la radioterapia di salvataggio dopo la prostatectomia, invece, la continenza è solo marginalmente peggiore, ma aumenta il rischio di stenosi uretrale. Quindi, dopo una prostatectomia tecnicamente buona, si può ancora offrire una buona radioterapia di salvataggio, se necessaria, ma dopo una radioterapia tecnicamente buona, non si può offrire una buona prostatectomia di salvataggio, se necessaria.

Non bisogna dimenticare: Il carcinoma prostatico è una vera e propria causa di morte. Più il paziente è giovane, più è importante scegliere la sequenza di trattamento che lascia il maggior numero di opzioni aperte al paziente.

Storia della prostatectomia: a che punto siamo oggi?

Theodor Billroth eseguì la prima prostatectomia transperineale già nel 1867, e Hugh Young descrisse la prima vescicolectomia radicale della prostata nel 1904. Rubin Flocks ha descritto la prima linfoadenectomia nel 1959 e Patrick Walsh ha descritto il risparmio dei nervi vascolari nel 1982.

Nel 1991, è iniziata la fase della vescicolectomia prostatica laparoscopica convenzionale.

Dal 2001, il sistema DaVinci è inarrestabilmente in crescita. Pubblicazioni recenti confermano inoltre che le prostatectomie robot-assistite e aperte forniscono risultati equivalenti a lungo termine [6], ma che la degenza ospedaliera può essere significativamente ridotta con il metodo mininvasivo DaVinci. Un utilizzo più efficace del letto e un più rapido reinserimento nella professione superano quindi i costi di investimento e di manutenzione del robot [7].

I pazienti beneficiano della routine dell’intero team, dalla sala operatoria, al personale infermieristico e al chirurgo. È stato dimostrato che un istituto deve eseguire più di 100 prostatectomie per raggiungere e mantenere un livello elevato [8].

Cosa vuole il paziente?

Le priorità dei pazienti sono quasi sempre le stesse: in primo luogo, si desidera un buon risultato oncologico – con il mantenimento della continenza, se possibile. La potenza è molto meno importante per loro.

Il Centro per il Cancro della Prostata di Aarau esegue il risparmio dei nervi bilaterale, quando possibile. L’intera superficie della prostata viene valutata con una sezione congelata dei bordi dell’incisione durante l’operazione. Si può quindi decidere direttamente se il fascio di nervi vascolari è interessato e deve essere resecato. La percentuale di risparmio dei nervi può quindi essere aumentata in modo significativo con un tasso di R1 contemporaneamente più basso [9].

Supponendo una potenza illimitata prima dell’intervento, gli uomini raggiungono l’erezione penetrativa senza farmaci nel 30-70% dei casi con una protezione nervosa bilaterale, a seconda dell’età [10]. Imparando ad autoiniettarsi l’aglandina prostatica, si può ottenere un’erezione su richiesta senza risparmiare i nervi, poiché il meccanismo d’azione funziona in modo indipendente.

La protezione dei nervi è importante anche per la continenza. Con un buon risparmio di nervi e un buon risparmio di sfinteri, si raggiungono tassi di continenza del 97% a seconda dell’età [11].

Prospettiva

La diagnostica locale significativamente migliorata nella prostata grazie alla risonanza magnetica multiparametrica è la base per la terapia focale. Il noto ultrasuono focalizzato ad alta intensità (HIFU) viene attualmente rivalutato. Le opzioni attraverso questa terapia sembrano interessanti, ma i trattamenti in corso dovrebbero essere analizzati sotto forma di studi, in quanto l’HIFU non è attualmente elencato come opzione di trattamento in nessuna linea guida e di conseguenza non è rimborsato dalle compagnie di assicurazione sanitaria.

Messaggi da portare a casa

• L’obiettivo non è ciò che è medicalmente possibile, ma ciò che ha senso dal punto di vista medico.
• La sovrastima dell’aspettativa di vita dei pazienti mentalmente giovani rende più che mai necessaria la consulenza invece della diagnostica invasiva.
• La risonanza magnetica multiparametrica della prostata è una novità nella catena diagnostica.
• Più il paziente è giovane, più è importante scegliere la sequenza di trattamento che lascia il maggior numero di opzioni aperte al paziente.
• Dal 2001, il sistema DaVinci è in crescita.
• La formazione dei centri crea una qualità di trattamento superiore.

Letteratura:

1. Charlson ME, et al: Un nuovo metodo di classificazione della comorbilità prognostica negli studi longitudinali: sviluppo e validazione. J Chron Dis 1987; 40: 373-383.
2. Siddiqui MM, et al: Confronto tra la biopsia guidata dalla fusione MR/ultrasuoni e la biopsia guidata dagli ultrasuoni per la diagnosi del cancro alla prostata. JAMA 2015 Jan 27; 313(4): 390-397.
3. Godtman RA, et al: Risultati a lungo termine della sorveglianza attiva nel Göteborg Randomized, Population-based Prostate Cancer Screening Trial. Urologia europea 2016; 70(5): 760-766.
4. Hamdy FC, et al: Esiti a 10 anni dopo il monitoraggio, la chirurgia o la radioterapia per il cancro alla prostata localizzato. N Engl J Med 2016 Oct 13; 375(15): 1415-1424.
5. Heidenreich A, et al.: Parametri prognostici, complicazioni ed esito oncologico e funzionale della prostatectomia radicale di salvataggio per il carcinoma prostatico localmente ricorrente dopo la radioterapia del XXI secolo. Eur Urol 2010; 57: 437-443.
6. Yaxley JW, et al: Prostatectomia laparoscopica robot-assistita rispetto alla prostatectomia radicale retropubica aperta: esiti precoci di uno studio randomizzato e controllato di fase 3. Lancet 2016 Sep 10; 388(10049): 1057-1066.
7. Niklas C, et al: Prostatectomia radicale da Vinci e aperta: confronto dei risultati clinici e analisi dei costi assicurativi. Urol Int 2016; 96(3): 287-294.
8. Gershman B, et al: Ridefinire e contestualizzare la relazione volume ospedaliero-risultato per la prostatectomia radicale assistita con robot: implicazioni per la centralizzazione delle cure. J Urol 2017 Jan 30. pii: S0022-5347(17)30184-2. DOI: 10.1016/j.juro.2017.01.067 [Epub ahead of print].
9. Schlomm T, et al: L’esame in sezione congelata della struttura neurovascolare adiacente (NeuroSAFE) aumenta la frequenza di risparmio dei nervi e riduce i margini chirurgici positivi nella prostatectomia radicale laparoscopica aperta e robot-assistita: esperienza dopo 11.069 pazienti consecutivi. Eur Urol 2012 Aug; 62(2): 333-340.
10. Graefen M, et al: Prostatectomia radicale retropubica aperta con risparmio dei nervi. Eur Urol 2006 Jan; 49(1): 38-48.
11. Becker A, et al.: Esiti funzionali e oncologici dei pazienti di età <50 anni trattati con prostatectomia radicale per cancro alla prostata localizzato in una popolazione europea. BJU Int 2014 Jul; 114(1): 38-45.

InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2017; 5(2): 6-8