Diagnóstico e terapia hoje – o que é possível, o que é novo?

O aconselhamento ao doente está a tornar-se cada vez mais importante no cancro da próstata. O diagnóstico e a terapia devem ser baseados na adequação médica e não principalmente nas possibilidades médicas. No caso de carcinoma, até 30% dos doentes podem ser activamente monitorizados.

O carcinoma da próstata é o carcinoma recentemente descoberto mais frequente e a segunda causa mais frequente de morte relacionada com o cancro em homens suíços (Fig. 1). Apesar da elevada morbilidade e mortalidade, a frase sobrediagnóstico e sobretratamento é frequentemente utilizada.  No entanto, uma análise precisa e, se necessário, um diagnóstico, são a base de uma decisão bem fundamentada. A terapia por mãos especializadas tem feito progressos significativos nos últimos anos.

No contacto inicial com o médico de clínica geral ou urologista, deve ser esclarecido com o paciente se este deseja um diagnóstico de um potencial carcinoma da próstata e – no caso de um diagnóstico de carcinoma – uma terapia, porque sem um desejo de terapia, não há necessidade de diagnósticos. Além disso, dependendo da idade e das comorbidades, deve ser ponderado no contacto inicial se um paciente poderia beneficiar estatisticamente de uma terapia. Não só o que é medicamente possível deve ser oferecido, mas também o que faz sentido do ponto de vista médico e do qual o paciente também pode beneficiar. A sobrestimação da esperança de vida de doentes mentalmente jovens, associada ao desenvolvimento demográfico, torna o aconselhamento mais necessário do que nunca, em vez de diagnósticos invasivos.

Quando é que a terapia activa faz sentido?

É ainda verdade que a terapia faz sentido com uma esperança de vida restante de mais de dez anos. Um corte de idade predefinido (por exemplo, 70 anos) deve ser cada vez mais abandonado, tendo em conta as diferentes histórias de vida. Pelo contrário, a idade biológica tem de ser avaliada.

Modelos como o Índice de Comorbidade de Charlson [1], que tem sido mais desenvolvido desde 1987 e que se justifica mais do que nunca face à diminuição dos recursos e aos pedidos de medicamentos baseados em provas, são úteis para o cálculo do tempo de vida restante.

Novidades em diagnósticos

Uma nova adição à cadeia de diagnóstico é a ressonância multiparamétrica da próstata [2]. No entanto, a confiança na precisão do diagnóstico difere entre urologistas e radiologistas. No Centro do Cancro da Próstata em Aarau, os doentes recebem, portanto, uma biopsia sistemática de rotina se a ressonância magnética da próstata não for notável e o risco for calculado em conformidade na aplicação ProstateCheck. Se a RM for anormal, as áreas suspeitas são fundidas com o ultra-som no sistema Artemis e também biopsiadas.

Sequência terapêutica

Se for detectado um carcinoma, até 30% dos doentes podem ser transferidos para um programa de vigilância activa. Foi demonstrado que devido à vontade do paciente ou à progressão do carcinoma, quase metade é definitivamente tratada dentro de oito a dez anos. Para pacientes com um perfil de risco muito baixo, a vigilância activa parece ser segura mesmo a longo prazo, mas são necessárias verificações PSA de rotina e biópsias de acompanhamento [3].

As alternativas terapêuticas em intenção curativa por radioterapia externa e prostatectomia são iguais em termos de resultados oncológicos e funcionais no resultado dos 10 anos [4], mas sabe-se que o carcinoma da próstata é um carcinoma progressivo muito lento, no qual devem ser programados períodos de seguimento mais longos. O mesmo estudo mostra que 14% das pessoas que receberam radiação primária e 4% das que foram submetidas a cirurgia primária falharam no tratamento primário (PSA residual/PSA recorrente) no prazo de nove meses [4].

Se estes doentes receberem uma segunda terapia local, surgem efeitos secundários. Com a prostatectomia de salvamento pós-radioterapia, o risco de impotência é de quase 100%, de incontinência 21-90%, de estrangulamentos anastomóticos 47% e de lesões rectais 9,2% [5]. Com a radioterapia de salvamento após a prostatectomia, por outro lado, a continência é apenas marginalmente pior, mas o risco de estrangulamentos uretrais aumenta. Assim, após uma prostatectomia tecnicamente boa, uma boa radioterapia de salvamento ainda pode ser oferecida, se necessário, mas após uma radioterapia tecnicamente boa, uma boa prostatectomia de salvamento não pode ser oferecida, se necessário.

Não se deve esquecer: O carcinoma da próstata é uma verdadeira causa de morte. Quanto mais jovem for o paciente, mais importante é escolher a sequência de tratamento que deixa mais opções em aberto para o paciente.

História da prostatectomia – onde estamos hoje?

Theodor Billroth realizou a primeira prostatectomia transperineal já em 1867, e Hugh Young descreveu a primeira vesiculectomia radical da próstata em 1904. Rubin Flocks descreveu a primeira linfadenectomia em 1959 e Patrick Walsh descreveu a poupagem do nervo vascular em 1982.

Em 1991, teve início a fase da vesiculectomia laparoscópica de próstata convencional.

Desde 2001, o sistema DaVinci tem vindo a crescer de forma imparável. Publicações recentes também confirmam que as prostatectomias assistidas por robôs e abertas fornecem resultados equivalentes a longo prazo [6], mas que a hospitalização pode ser significativamente reduzida pelo método minimamente invasivo DaVinci. Uma utilização mais eficaz da cama e uma reintegração mais rápida na profissão compensam assim os custos de investimento e manutenção do robô [7].

Os pacientes beneficiam da rotina de toda a equipa da sala de operações, da enfermagem e do cirurgião. Foi demonstrado que uma instituição precisa de realizar mais de 100 prostatectomias para alcançar e manter um nível elevado [8].

O que é que o doente quer?

As prioridades dos pacientes são quase sempre as mesmas: principalmente, um bom resultado oncológico é desejado – com manutenção da continência, se possível. A potência é muito menos importante para eles.

O Centro do Cancro da Próstata de Aarau realiza poupa nervos bilaterais sempre que possível. Toda a superfície da próstata é avaliada com uma secção congelada dos bordos da incisão durante a operação. Assim, pode-se decidir directamente se o feixe nervoso vascular é afectado e precisa de ser ressecado. A proporção de poupa nervos pode assim ser significativamente aumentada com uma taxa R1 simultaneamente mais baixa [9].

Assumindo uma potência pré-operatória sem restrições, os homens conseguem erecções penetrativas sem medicação em 30-70% dos casos com protecção bilateral dos nervos, dependendo da sua idade [10]. Ao aprender a auto-injectar com aglandina da próstata, uma erecção pode ser conseguida a pedido, sem qualquer nervosismo, uma vez que o mecanismo de acção funciona independentemente.

A protecção dos nervos também é relevante para a continência. Com uma boa poupa de nervos e uma boa poupa de esfíncteres, são alcançadas taxas de continência de 97%, dependendo da idade [11].

Perspectivas

O diagnóstico local significativamente melhorado na próstata através da ressonância multiparamétrica é a base para a terapia focal. O conhecido ultra-som focalizado de alta intensidade (HIFU) está actualmente a ser reavaliado. As opções através desta terapia parecem interessantes, mas os tratamentos em curso devem ser analisados sob a forma de estudos, uma vez que a HIFU não está actualmente listada como opção de tratamento em nenhuma directriz e, por conseguinte, não é reembolsada pelas companhias de seguros de saúde.

Mensagens Take-Home

• O objectivo não é o que é medicamente possível, mas o que faz sentido do ponto de vista médico.
• A sobrestimação da própria esperança de vida de pacientes mentalmente jovens torna mais do que nunca necessário o aconselhamento em vez de diagnósticos invasivos.
• A ressonância multiparamétrica da próstata é nova na cadeia de diagnóstico.
• Quanto mais jovem for o paciente, mais importante é escolher a sequência de tratamento que deixa mais opções em aberto para o paciente.
• Desde 2001, o sistema DaVinci tem vindo a crescer.
• A formação de centros cria uma maior qualidade de tratamento.

Literatura:

1. Charlson ME, et al: Um novo método de classificação da comorbidade prognóstica em estudos longitudinais: desenvolvimento e validação. J Chron Dis 1987; 40: 373-383.
2. Siddiqui MM, et al: Comparação da biópsia guiada por MR/ultrasom com a biópsia guiada por ultra-som para o diagnóstico do cancro da próstata. JAMA 2015 27 de Janeiro; 313(4): 390-397.
3. Godtman RA, et al: Long-term Results of Active Surveillance in the Göteborg Randomized, Population-based Prostate Cancer Screening Trial. Urologia Europeia 2016; 70(5): 760-766.
4. Hamdy FC, et al: 10-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer. N Engl J Med 2016 Oct 13; 375(15): 1415-1424.
5. Heidenreich A, et al.: Parâmetros prognósticos, complicações e resultados oncológicos e funcionais da prostatectomia radical de salvamento para o cancro da próstata localmente recorrente após a radioterapia do século XXI. Eur Urol 2010; 57: 437-443.
6. Yaxley JW, et al: Prostatectomia laparoscópica assistida por robô versus prostatectomia retropúbica radical aberta: resultados iniciais de um estudo aleatório da fase 3 controlada. Lancet 2016 Set 10; 388(10049): 1057-1066.
7. Niklas C, et al: da Vinci e Open Radical Prostatectomy: Comparação de Resultados Clínicos e Análise de Custos de Seguros. Urol Int 2016; 96(3): 287-294.
8. Gershman B, et al: Re-Definindo e Contextualizando a Relação Volume-Resultado Hospitalar para Prostatectomia Radical Assistida Robótica: Implicações para a Centralização dos Cuidados. J Urol 2017 Jan 30. pii: S0022-5347(17)30184-2. DOI: 10.1016/j.juro.2017.01.067 [Epub ahead of print].
9. Schlomm T, et al: o exame de secção congelada da estrutura neurovascular-adjacente (NeuroSAFE) aumenta a frequência de reparo nervoso e reduz as margens cirúrgicas positivas na prostatectomia radical laparoscópica aberta e assistida por robot: experiência após 11.069 pacientes consecutivos. Eur Urol 2012 Ago; 62(2): 333-340.
10. Graefen M, et al: Prostatectomia radical retropúbica aberta com libertação de nervos. Eur Urol 2006 Jan; 49(1): 38-48.
11. Becker A, et al.: Resultados funcionais e oncológicos de pacientes com idade <50 anos tratados com prostatectomia radical para o cancro da próstata localizado numa população europeia. BJU Int 2014 Jul; 114(1): 38-45.

InFo ONCOLOGy & HaEMATOLOGy 2017; 5(2): 6-8