El asesoramiento al paciente es cada vez más importante en el cáncer de próstata. El diagnóstico y la terapia deben basarse en la idoneidad médica y no principalmente en las posibilidades médicas. En el caso del carcinoma, hasta un 30% de los pacientes pueden ser controlados activamente.
El carcinoma de próstata es el carcinoma de reciente descubrimiento más frecuente y la segunda causa más frecuente de muerte relacionada con el cáncer en los hombres suizos (Fig. 1). A pesar de la elevada morbilidad y mortalidad, a menudo se utiliza la expresión sobrediagnóstico y sobretratamiento. Sin embargo, un análisis preciso y, en caso necesario, un diagnóstico son la base de una decisión bien fundada. La terapia por manos especializadas ha progresado mucho en los últimos años.
En el contacto inicial con el médico de cabecera o el urólogo, debe aclararse con el paciente si desea un diagnóstico de un posible carcinoma de próstata y – en caso de diagnóstico de carcinoma – una terapia, ya que sin deseo de terapia no hay necesidad de diagnóstico. Además, dependiendo de la edad y las comorbilidades, en el contacto inicial debe sopesarse si un paciente podría beneficiarse estadísticamente de una terapia en absoluto. No sólo debe ofrecerse lo que sea médicamente posible, sino lo que tenga sentido desde el punto de vista médico y de lo que el paciente también pueda beneficiarse. La sobreestimación de la esperanza de vida de los pacientes mentalmente jóvenes, unida al desarrollo demográfico, hace que el asesoramiento sea más necesario que nunca en lugar de los diagnósticos invasivos.
¿Cuándo tiene sentido la terapia activa?
Sigue siendo cierto que la terapia tiene sentido con una esperanza de vida restante de más de diez años. Un límite de edad predefinido (por ejemplo, 70 años) debe abandonarse cada vez más en vista de las diferentes historias vitales. Más bien hay que evaluar la edad biológica.
Modelos como el índice de comorbilidad de Charlson [1], que se ha seguido desarrollando desde 1987 y está más justificado que nunca ante la disminución de los recursos y los llamamientos a una medicina basada en la evidencia, son útiles para calcular el tiempo de vida restante.
Novedades en diagnóstico
Una nueva incorporación a la cadena de diagnóstico es la RM multiparamétrica de la próstata [2]. Sin embargo, la confianza en la precisión diagnóstica difiere entre urólogos y radiólogos. Por ello, en el Centro de Cáncer de Próstata de Aarau se practica a los pacientes una biopsia sistemática rutinaria si la resonancia magnética de la próstata no presenta anomalías, y el riesgo se calcula en consecuencia en la aplicación ProstateCheck. Si la resonancia magnética es anormal, las zonas sospechosas se fusionan con la ecografía en el sistema Artemis y también se realiza una biopsia.
Secuencia terapéutica
Si se detecta un carcinoma, hasta el 30% de las pacientes pueden ser transferidas a un programa de vigilancia activa. Se ha demostrado que, debido a los deseos de los pacientes o a la progresión del carcinoma, casi la mitad son tratados definitivamente en un plazo de ocho a diez años. Para los pacientes con un perfil de riesgo muy bajo, la vigilancia activa parece ser segura incluso a largo plazo, pero es necesario realizar controles rutinarios del PSA y biopsias de seguimiento [3].
Las alternativas terapéuticas en intención curativa mediante radioterapia externa y prostatectomía son iguales en cuanto a resultados oncológicos y funcionales en el resultado a 10 años [4], pero se sabe que el carcinoma de próstata es un carcinoma de progresión muy lenta en el que deben programarse periodos de seguimiento más largos. El mismo estudio muestra que el 14% de los que recibieron radiación primaria y el 4% de los que se sometieron a cirugía primaria experimentaron un fracaso del tratamiento primario (PSA residual/recidiva de PSA) en un plazo de nueve meses [4].
Si a estos pacientes se les administra una segunda terapia local, surgen efectos secundarios. Con la prostatectomía de rescate tras la radioterapia, el riesgo de impotencia es de casi el 100%, de incontinencia del 21-90%, de estenosis anastomótica del 47% y de lesiones rectales del 9,2% [5]. En cambio, con la radioterapia de rescate tras la prostatectomía, la continencia es sólo marginalmente peor, pero aumenta el riesgo de estenosis uretral. Así pues, tras una prostatectomía técnicamente buena, puede ofrecerse una buena radioterapia de rescate si es necesario, pero tras una radioterapia técnicamente buena, no puede ofrecerse una buena prostatectomía de rescate si es necesario.
No hay que olvidarlo: El carcinoma de próstata es una auténtica causa de muerte. Cuanto más joven sea el paciente, más importante es elegir la secuencia de tratamiento que le deje más opciones abiertas.
Historia de la prostatectomía: ¿dónde estamos hoy?
Theodor Billroth realizó la primera prostatectomía transperineal ya en 1867, y Hugh Young describió la primera vesiculectomía radical de próstata en 1904. Rubin Flocks describió la primera linfadenectomía en 1959 y Patrick Walsh describió la preservación del nervio vascular en 1982.
En 1991 comenzó la fase de vesiculectomía prostática laparoscópica convencional.
Desde 2001, el sistema DaVinci ha experimentado un ascenso imparable. Publicaciones recientes también confirman que las prostatectomías asistidas por robot y las abiertas proporcionan resultados equivalentes a largo plazo [6], pero que la hospitalización puede reducirse significativamente con el método DaVinci mínimamente invasivo. Una utilización más eficaz de la cama y una reinserción más rápida en la profesión compensan así los costes de inversión y mantenimiento del robot [7].
Los pacientes se benefician de la rutina de todo el equipo de quirófano, enfermería y cirujano. Se ha demostrado que una institución necesita realizar más de 100 prostatectomías para alcanzar y mantener un nivel alto [8].
¿Qué desea el paciente?
Las prioridades de los pacientes son casi siempre las mismas: en primer lugar, se desea un buen resultado oncológico, a ser posible con mantenimiento de la continencia. La potencia es mucho menos importante para ellos.
El Centro de Cáncer de Próstata de Aarau realiza una preservación bilateral de los nervios siempre que es posible. Se evalúa toda la superficie de la próstata con una sección congelada de los bordes de la incisión durante la operación. Así puede decidirse directamente si el haz vasculonervioso está afectado y debe resecarse. De este modo, la proporción de preservación nerviosa puede aumentar significativamente con una tasa de R1 simultáneamente inferior [9].
Suponiendo una potencia preoperatoria sin restricciones, los hombres logran erecciones con penetración sin medicación en un 30-70% de los casos con protección nerviosa bilateral, dependiendo de su edad [10]. Al aprender a autoinyectarse con aglandina prostática, se puede lograr una erección a demanda sin necesidad de preservar ningún nervio, ya que el mecanismo de acción funciona de forma independiente.
La protección nerviosa también es relevante para la continencia. Con una buena preservación del nervio y una buena preservación del esfínter, se alcanzan tasas de continencia del 97%, dependiendo de la edad [11].
Outlook
La mejora significativa del diagnóstico local en la próstata gracias a la IRM multiparamétrica es la base de la terapia focal. El conocido ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU) está siendo reevaluado en la actualidad. Las opciones mediante esta terapia parecen interesantes, pero los tratamientos en curso deberían analizarse en forma de estudios, ya que actualmente la HIFU no figura como opción de tratamiento en ninguna directriz y, por consiguiente, no es reembolsada por las compañías de seguros médicos.
Mensajes para llevarse a casa
- El objetivo no es lo que es médicamente posible, sino lo que tiene sentido desde el punto de vista médico.
- La sobreestimación de la propia esperanza de vida de los pacientes mentalmente jóvenes hace más necesario que nunca el asesoramiento en lugar de los diagnósticos invasivos.
- La IRM multiparamétrica de la próstata es nueva en la cadena de diagnóstico.
- Cuanto más joven sea el paciente, más importante es elegir la secuencia de tratamiento que le deje más opciones abiertas.
- Desde 2001, el sistema DaVinci está en alza.
- La formación de centros genera una mayor calidad de tratamiento.
Literatura:
- Charlson ME, et al: Un nuevo método de clasificación de la comorbilidad pronóstica en estudios longitudinales: desarrollo y validación. J Chron Dis 1987; 40: 373-383.
- Siddiqui MM, et al: Comparación de la biopsia guiada por fusión RM/ecografía con la biopsia guiada por ecografía para el diagnóstico del cáncer de próstata. JAMA 2015 Ene 27; 313(4): 390-397.
- Godtman RA, et al: Resultados a largo plazo de la vigilancia activa en el ensayo de cribado del cáncer de próstata aleatorizado y basado en la población de Gotemburgo. Urología europea 2016; 70(5): 760-766.
- Hamdy FC, et al: Resultados a 10 años tras monitorización, cirugía o radioterapia para el cáncer de próstata localizado. N Engl J Med 2016 Oct 13; 375(15): 1415-1424.
- Heidenreich A, et al.: Parámetros pronósticos, complicaciones y resultados oncológicos y funcionales de la prostatectomía radical de rescate para el cáncer de próstata localmente recidivante tras la radioterapia del siglo XXI. Eur Urol 2010; 57: 437-443.
- Yaxley JW, et al: Prostatectomía laparoscópica asistida por robot frente a prostatectomía radical retropúbica abierta: resultados iniciales de un estudio de fase 3 aleatorizado y controlado. Lancet 2016 Sep 10; 388(10049): 1057-1066.
- Niklas C, et al: Prostatectomía radical da Vinci y abierta: comparación de los resultados clínicos y análisis de los costes del seguro. Urol Int 2016; 96(3): 287-294.
- Gershman B, et al: Redefinición y contextualización de la relación volumen hospitalario-resultado de la prostatectomía radical asistida por robot: implicaciones para la centralización de los cuidados. J Urol 2017 Jan 30. pii: S0022-5347(17)30184-2. DOI: 10.1016/j.juro.2017.01.067 [Epub ahead of print].
- Schlomm T, et al: El examen de la sección congelada adyacente a la estructura neurovascular (NeuroSAFE) aumenta la frecuencia de preservación nerviosa y reduce los márgenes quirúrgicos positivos en la prostatectomía radical laparoscópica abierta y asistida por robot: experiencia tras 11.069 pacientes consecutivos. Eur Urol 2012 Ago; 62(2): 333-340.
- Graefen M, et al: Prostatectomía radical abierta retropúbica con preservación del nervio. Eur Urol 2006 Jan; 49(1): 38-48.
- Becker A, et al.: Resultados funcionales y oncológicos de pacientes de <50 años tratados con prostatectomía radical por cáncer de próstata localizado en una población europea. BJU Int 2014 jul; 114(1): 38-45.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2017; 5(2): 6-8
