Diagnostic et traitement d’aujourd’hui – qu’est-ce qui est possible, qu’est-ce qui est nouveau ?

Le conseil au patient est de plus en plus important dans le cas du cancer de la prostate. Le diagnostic et le traitement doivent être effectués en fonction de l’adéquation médicale et non pas en premier lieu en fonction des possibilités médicales. En cas de carcinome, jusqu’à 30% des patients peuvent être surveillés activement.

Le cancer de la prostate est le plus fréquent des nouveaux cancers détectés et la deuxième cause de décès par cancer chez les hommes suisses (fig. 1). Malgré la morbidité et la mortalité élevées, on utilise volontiers la formule du surdiagnostic et du surtraitement.  Une analyse précise et, le cas échéant, un diagnostic sont pourtant les bases d’une décision éclairée. Le traitement par des mains spécialisées a fait des progrès significatifs ces dernières années.

Lors du premier contact avec le médecin généraliste ou l’urologue, il convient de clarifier avec le patient s’il souhaite un diagnostic de cancer potentiel de la prostate et – en cas de diagnostic de carcinome – un traitement, car sans souhait de traitement, il n’est pas nécessaire de poser un diagnostic. De même, lors du premier contact, il faut évaluer, en fonction de l’âge et des comorbidités, si un patient pourrait statistiquement bénéficier d’un traitement. Il ne faut pas seulement proposer ce qui est médicalement possible, mais plutôt ce qui est médicalement utile et dont le patient peut également profiter. La surestimation de l’espérance de vie des patients restés jeunes mentalement, associée à l’évolution démographique, rend plus que jamais nécessaire le recours à des conseils plutôt qu’à des diagnostics invasifs.

Quand une thérapie active est-elle utile ?

Aujourd’hui encore, on considère qu’un traitement est utile lorsque l’espérance de vie restante est supérieure à dix ans. Il faut de plus en plus se défaire d’une coupure d’âge prédéfinie (par exemple 70 ans) compte tenu des différents parcours de vie. Il convient plutôt d’évaluer l’âge biologique.

Des modèles tels que l’indice de comorbidité de Charlson [1], en cours de développement depuis 1987, sont utiles pour calculer la durée de vie restante et sont plus que jamais justifiés dans un contexte de diminution des ressources et d’appel à une médecine fondée sur les preuves.

Nouveautés en matière de diagnostic

L’IRM multiparamétrique de la prostate est une nouveauté dans la chaîne diagnostique [2]. Cependant, la confiance dans la précision du diagnostic n’est pas la même chez les urologues et les radiologues. Au centre de lutte contre le cancer de la prostate d’Aarau, les patients bénéficient donc d’une biopsie systématique de routine lorsque l’IRM de la prostate est normale et que le risque est calculé en conséquence dans l’application ProstateCheck. Si l’IRM est anormale, les zones suspectes sont fusionnées avec l’échographie dans le système Artemis et font également l’objet d’une biopsie.

Séquence thérapeutique

Si un carcinome est détecté, jusqu’à 30% des patients peuvent être pris en charge par un programme de surveillance active. Il s’avère que près de la moitié d’entre eux sont traités définitivement dans les huit à dix ans, en raison de la volonté du patient ou de la progression du cancer. Pour les patients présentant un profil de risque très faible, la surveillance active semble également sûre à long terme, mais des contrôles de routine du PSA et des biopsies d’évolution sont nécessaires [3].

Les alternatives thérapeutiques en intention curative par radiothérapie externe et prostatectomie sont équivalentes en termes de résultats oncologiques et fonctionnels à 10 ans [4], mais le cancer de la prostate est connu pour être un carcinome à progression très lente, pour lequel des contrôles évolutifs plus longs doivent être mis en place. La même étude montre que 14% des personnes ayant subi une radiothérapie primaire et 4% des personnes ayant subi une opération primaire ont présenté un échec thérapeutique primaire (résidu de PSA/récidive de PSA) dans les neuf mois [4].

Si ces patients sont soumis à un traitement local secondaire, des effets secondaires apparaissent. En cas de prostatectomie de sauvetage post-radiothérapie, le risque d’impuissance est proche de 100 %, celui d’incontinence de 21 à 90 %, celui de sténose anastomotique de 47 % et celui de lésions rectales de 9,2 % [5]. En revanche, en cas de radiothérapie de sauvetage post-prostatectomie, la continence ne se dégrade que très peu, mais le risque de sténose urétrale augmente. Après une bonne prostatectomie sur le plan technique, on peut donc toujours proposer une bonne radiothérapie de sauvetage si nécessaire, mais après une bonne radiothérapie sur le plan technique, on ne peut pas proposer une bonne prostatectomie de sauvetage si nécessaire.

Il ne faut pas oublier : Le cancer de la prostate est une véritable cause de mortalité. Plus le patient est jeune, plus il est important de choisir la séquence de traitement qui laisse le plus d’options ouvertes pour le patient.

Histoire de la prostatectomie – où en sommes-nous aujourd’hui ?

Dès 1867, Theodor Billroth a réalisé la première prostatectomie transpérinéale et Hugh Young a décrit la première vésiculectomie radicale de la prostate en 1904. Rubin Flocks a décrit la première lymphadénectomie en 1959 et Patrick Walsh la préservation des nerfs vasculaires en 1982.

1991 a marqué le début de la phase de lavesiculectomie prostatique laparoscopique conventionnelle.

Depuis 2001, le système DaVinci progresse inexorablement. Des publications récentes confirment également que les prostatectomies assistées par robot et les prostatectomies ouvertes donnent des résultats équivalents à long terme [6], mais que l’hospitalisation peut être considérablement réduite par la méthode DaVinci, qui est peu invasive. L’utilisation plus efficace des lits et la réintégration plus rapide dans la profession compensent ainsi les coûts d’investissement et d’entretien du robot [7].

Les patients bénéficient de la routine de l’ensemble de l’équipe chirurgicale, des infirmières et du chirurgien. Il a été démontré qu’un établissement doit réaliser plus de 100 prostatectomies pour atteindre et maintenir un niveau élevé [8].

Que souhaite le patient ?

Les priorités des patients sont presque toujours les mêmes : le premier souhait est d’obtenir un bon résultat oncologique – tout en préservant si possible la continence. La puissance est beaucoup moins importante pour eux.

Le centre de lutte contre le cancer de la prostate d’Aarau procède, chaque fois que cela est possible, à la préservation des nerfs des deux côtés. Une coupe rapide des bords de l’incision pendant l’opération permet d’évaluer toute la surface de la prostate. Il est ainsi possible de décider directement si le paquet de nerfs vasculaires est atteint et s’il faut procéder à une résection ultérieure. La part de préservation des nerfs peut ainsi être considérablement augmentée tout en réduisant le taux de R1 [9].

Sous réserve d’une puissance sexuelle illimitée en préopératoire, les hommes obtiennent des érections pénétrables sans aide médicamenteuse dans 30 à 70% des cas, en fonction de leur âge, tout en préservant les nerfs des deux côtés [10]. L’apprentissage des auto-injections de prostataglandine permet d’obtenir, à la demande, une érection sans aucune protection nerveuse, car le mécanisme d’action fonctionne indépendamment.

La préservation des nerfs est également pertinente pour la continence. Avec une bonne préservation des nerfs et du sphincter, des taux de continence de 97% sont atteints en fonction de l’âge [11].

Perspectives

L’amélioration significative du diagnostic local dans la prostate grâce à l’IRM multiparamétrique est à la base du traitement focal. Les ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU), bien connus en soi, font actuellement l’objet d’une réévaluation. Les options offertes par cette thérapie semblent intéressantes, mais les traitements en cours devraient être analysés dans le cadre d’études, car le HIFU ne figure actuellement dans aucune ligne directrice en tant qu’option de traitement et n’est donc pas remboursé par l’assurance maladie.

Messages Take-Home

• L’objectif n’est pas ce qui est médicalement possible, mais ce qui est médicalement utile.
• La surestimation de leur propre espérance de vie par des patients restés jeunes mentalement rend plus que jamais nécessaire le conseil plutôt que le diagnostic invasif.
• L’IRM multiparamétrique de la prostate est une nouveauté dans la chaîne de diagnostic.
• Plus le patient est jeune, plus il est important de choisir la séquence de traitement qui laisse le plus d’options ouvertes pour le patient.
• Depuis 2001, le système DaVinci a le vent en poupe.
• La formation de centres crée une meilleure qualité de traitement.

Littérature :

1. Charlson ME, et al : A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies : development and validation. J Chron Dis 1987 ; 40 : 373-383.
2. Siddiqui MM, et al : Comparaison de la biopsie guidée par fusion MR/ultrasound avec la biopsie guidée par ultrasons pour le diagnostic du cancer de la prostate. JAMA 2015 Jan 27 ; 313(4) : 390-397.
3. Godtman RA, et al : Long-term Results of Active Surveillance in the Göteborg Randomized, Population-based Prostate Cancer Screening Trial. Urologie européenne 2016 ; 70(5) : 760-766.
4. Hamdy FC, et al : 10-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer. N Engl J Med 2016 Oct 13 ; 375(15) : 1415-1424.
5. Heidenreich A, et al : Paramètres pronostiques, complications, et résultats oncologiques et fonctionnels de la prostatectomie radicale de sauvetage pour un cancer de la prostate localement récurrent après radiothérapie du 21e siècle. Eur Urol 2010 ; 57 : 437-443.
6. Yaxley JW, et al : Robot-assisted laparoscopic prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy : early outcomes from a randomised controlled phase 3 study. Lancet 2016 Sep 10 ; 388(10049) : 1057-1066.
7. Niklas C, et al. : da Vinci et prostatectomie radicale ouverte : comparaison des résultats cliniques et analyse des coûts d’assurance. Urol Int 2016 ; 96(3) : 287-294.
8. Gershman B, et al : Re-Defining and Contextualizing the Hospital Volume-Outcome Relationship for Robotic-Assisted Radical Prostatectomy : Implications for Centralization of Care. J Urol 2017 Jan 30. pii : S0022-5347(17)30184-2. DOI : 10.1016/j.juro.2017.01.067 [Epub ahead of print].
9. Schlomm T, et al : L’examen de la structure neurovasculaire adjacente à la section gelée (NeuroSAFE) augmente la fréquence de l’épargne nerveuse et réduit les marges chirurgicales positives dans la prostatectomie radicale laparoscopique ouverte et assistée par robot : expérience après 11,069 patients consécutifs. Eur Urol 2012 août ; 62(2) : 333-340.
10. Graefen M, et al : Prostatectomie radicale ouverte rétropubienne avec épargne nerveuse. Eur Urol 2006 Jan ; 49(1) : 38-48.
11. Becker A, et al : Résultats fonctionnels et oncologiques des patients âgés de <50 ans ayant subi une prostatectomie radicale pour un cancer localisé de la prostate dans une population européenne. BJU Int 2014 Jul ; 114(1) : 38-45.

InFo ONKOLOGIE & HÉMATOLOGIE 2017 ; 5(2) : 6-8