A entorse do pé ou distorção do OSG é a lesão mais comum na medicina, bem como na medicina desportiva. Talvez seja por isso que nem sempre é levado suficientemente a sério, seja pelo paciente, mas por vezes também pelo médico. Com uma incidência estimada de uma lesão no tornozelo por dia por 10.000 habitantes, só na pequena Suíça é que este número atinge o número orgulhoso de aproximadamente 780 casos por dia (285.000 casos por ano). Com tal frequência, pensar-se-ia ingenuamente que esta lesão, que pode ocorrer em todas as actividades e não apenas no desporto, já não guarda segredos para os médicos e que o seu tratamento é uma mera questão de rotina. Contudo, não é este o caso e este dano supostamente trivial causa dificuldades reais vezes sem conta.
O paciente traz normalmente o diagnóstico à clínica, mas nem sempre é fácil obter informações anamnésticas precisas. A energia envolvida na peça pode ser avaliada de forma aproximada, a intensidade da dor imediata é normalmente afirmada espontaneamente pelo paciente, se ele ouviu ruídos invulgares, normalmente é preciso perguntar. No entanto, nem sempre existe uma relação linear entre estes vários elementos importantes que devem ser registados; mesmo acidentes com pouca energia aparentemente em jogo podem resultar em danos graves. A questão das medidas imediatas é importante, mas sobretudo decepcionante: a aplicação da regra PECH – embora propagada em todas as cores e formas – parece ter sido recebida pela população em geral apenas de forma muito limitada.
As radiografias são tiradas com demasiada frequência
É dada grande importância ao exame, especialmente em relação a um dos problemas que serão aqui discutidos em mais pormenor: as radiografias. Em 2017, ainda estamos de facto a ver a mesma coisa: os pacientes que torceram o tornozelo visitam frequentemente as enfermarias de emergência de um hospital próximo – e são quase sistematicamente submetidos a radiografias ap/lateral, por vezes antes de qualquer outro exame. Posteriormente, vêm ao nosso consultório para um tratamento de acompanhamento. Dependendo dos autores, esta pesquisa de fracturas – que é tudo o que as radiografias podem ser sobre – encontra no máximo 15% de tais danos. Na nossa experiência, porém, os números são inferiores a 5%, e vários estudos com colectivos maiores encontram números ainda mais baixos. Por conseguinte, seria aconselhável procurar métodos capazes de reduzir esta medida de diagnóstico dispendiosa e, no entanto, não totalmente benigna (radiação).
Em 1992, surgiram as chamadas Regras de Ottawa. Estes afirmam que os raios X só são úteis se houver uma clara pressão dolence 6 cm na região posterior do maléolo lateral ou na base da veia metatarso ou medialmente no naviculare e 6 cm está presente na região posterior do maléolo medial e se o paciente não conseguir suportar peso no pé ferido imediatamente após o acidente e no local do exame inicial. Esta regra de Ottawa para excluir fracturas sem raio X foi validada em algumas meta-análises e é considerada altamente fiável [1]. É aplicável a doentes entre os 15 e os 65 anos de idade. Aparentemente, contudo, esta publicação mais antiga é pouco seguida, o que é realmente uma pena quando o preço dos exames é tido em consideração: Os raios X da articulação do tornozelo custam cerca de 100 francos suíços. Tendo em conta os 780 casos por dia, a soma diária ascende a CHF 78.000, ou CHF 28.470.000 por ano. E fala-se em poupar!
Exame clínico
Mas de volta ao importantíssimo exame clínico. É feito primeiro numa posição de pé com observação da forma da articulação (inchaço) e da forma como o paciente se mantém de pé sobre a articulação. Depois passa-se para a capacidade de andar. Os exames adicionais têm lugar enquanto se deita. A articulação é movida cuidadosamente de forma passiva e depois activa. Nesta fase, é bastante fácil verificar a integridade da orientação do tendão peroneal (lateral, atrás do maléolo lateral, com extensão dorsal e eversão). Embora as deslocações do tendão peroneal representem apenas uma pequena proporção das lesões de OSG (menos de 1%), é importante – porque relativamente simples – não perder esta patologia. A palpação das estruturas ósseas (como mencionado acima), lateralmente mas também medialmente, é muito importante. É uma forma simples de descartar fracturas.
A avaliação da estabilidade da articulação utilizando pegas especiais com testes de supinação e avanço do talo (em comparação com o lado saudável) é o passo seguinte – contudo, a fiabilidade da avaliação clínica sobre a extensão de uma lesão ligamentar é bastante baixa. Note-se aqui o efeito psicológico no doente de anunciar fissuras que podem não existir. Os exames de ressonância magnética que poderiam mostrar tais danos no aparelho cápsulo-ligamento mais satisfatoriamente não são dignos de menção nesta fase inicial.
Finalmente, uma lesão por sindesmose deve ser clinicamente procurada. Existem dois testes para isto: um é o chamado teste de rotação externa, em que o paciente se senta na borda da mesa de exames com o joelho dobrado a 90°; o examinador fixa a perna inferior com uma mão, agarra o pé com a outra mão e exerce uma rotação externa na articulação do tornozelo. A dor é suspeita de uma lesão de sindesmose. O outro teste, que não é mais complicado, é o teste de aperto, em que o examinador utiliza ambas as mãos para apertar a tíbia e o perónio de proximal para distal com o paciente numa posição semelhante à do teste anterior. Um teste positivo é a presença de dor na área OSG ventral. O teste de rotação externa, em particular, tem uma especificidade bastante boa. Afinal, esta forma de lesão no tornozelo ocorre em 1-10% dos casos – dependendo do autor. Um exame tão cuidadoso leva seis a sete minutos com um pouco de prática.
A terapia é conservadora
Com excepções – tais como as raras fracturas, a deslocação ainda mais rara do tendão peroneal e as lesões da sindesmose de alto grau – o tratamento das entorses do tornozelo é quase sempre conservador. Mas em nenhuma circunstância isto deve ser equiparado a improvisado ou não estruturado ou mesmo banal. Durante uns bons 20 anos, o chamado tratamento funcional conduziu ao sucesso. Conceptualmente, baseia-se no conhecimento das principais fases de cura (I fase inflamatória, II fase proliferativa, III fase de remodelação) e na utilização de órteses – não confundir com suportes de tornozelo – e fisioterapia.
Como em todos os tratamentos, a chamada gestão da dor é importante, pelo que a utilização imediata de AINS (também inibidores da fase inflamatória fisiológica) deve ser considerada criticamente. Como é frequentemente o caso, os relevos em paus e aplicações de gelo são eficientes, de baixo efeito secundário e alternativas baratas para aliviar a dor.
A órtese serve para impedir a supinação do retropé, bem como o avanço do talo. Permite, assim, curar as estruturas de cápsulas-ligamentosas feridas. O factor decisivo é a disciplina e a duração do uso: dia e noite no início, independentemente da dor, e durante três a seis semanas, dependendo do curso clínico.
A fisioterapia também desempenha um papel essencial e pode ser utilizada desde o início do tratamento. De ser bastante passivo no início (descongestionamento, analgésico), torna-se cada vez mais activo com uma reprogramação da propriocepção. Um contacto entre médico e fisioterapeuta é muito benéfico. Deve ser dada grande atenção à recuperação de um bom controlo proprioceptivo da articulação, o que leva tempo e disciplina, normalmente mais de nove sessões.
Pós-tratamento
É também importante prestar cuidados de proximidade, pelo menos no início, durante os quais o paciente deve ser consciencializado uma e outra vez de que o tempo de cura pode levar semanas ou mesmo meses. Não ter isto em conta é provavelmente uma explicação válida para as elevadas taxas de recidiva de até 70% de novas lesões ósseas nos três anos após o primeiro. Se o tornozelo ferido ainda doer após três a quatro meses, chegou o momento de uma reavaliação da situação. Há normalmente outra patologia presente, tal como uma lesão osteocondral do talo, uma lesão falhada da sindesmose, patologia do tendão peroneal ou instabilidade do OSG, possivelmente também do USG, quer devido a danos ligamentares quer devido a uma reabilitação músculo-proprioceptiva insuficiente.
Igualdade de cuidados necessária
Da minha própria experiência ao longo de muitos anos, a abordagem acima descrita prevaleceu de forma convincente desde o diagnóstico ao tratamento. A distorção do tornozelo deve, portanto, ser abordada com exactamente os mesmos cuidados que todas as outras perturbações de saúde.
Literatura:
- Bachmann LM, et al: Precisão das regras do tornozelo de Ottawa para excluir fracturas do tornozelo e meio do pé: revisão sistemática. BMJ 2003 Fev 22; 326(7386): 417.
PRÁTICA DO GP 2017; 12(4): 5-6