La distorsione del piede o distorsione OSG è la lesione più comune in medicina e in medicina sportiva. Forse è per questo che non sempre viene preso abbastanza sul serio, sia dal paziente, ma a volte anche dal medico. Con un’incidenza stimata di un infortunio alla caviglia al giorno per 10.000 abitanti, solo nella piccola Svizzera il numero di casi raggiunge la fiera cifra di circa 780 casi al giorno (285.000 casi all’anno). Con una tale frequenza, si potrebbe ingenuamente pensare che questo infortunio, che può verificarsi in tutte le attività e non solo nello sport, non abbia più segreti per i medici e che il suo trattamento sia una mera questione di routine. Tuttavia, non è così e questa lesione, apparentemente banale, causa spesso difficoltà reali.
Di solito è il paziente a portare la diagnosi in studio, ma non è sempre facile ottenere informazioni anamnestiche precise. L’energia coinvolta nel gioco può essere valutata in modo approssimativo, l’intensità del dolore immediato di solito viene dichiarata spontaneamente dal paziente, se ha sentito rumori insoliti, di solito bisogna chiedere. Tuttavia, non c’è sempre una relazione lineare tra questi vari elementi importanti che devono essere registrati; anche gli incidenti con apparentemente poca energia in gioco possono provocare gravi danni. La questione delle misure immediate è importante, ma per lo più piuttosto deludente: l’applicazione della regola PECH – sebbene propagandata in tutti i colori e forme – sembra essere stata recepita dalla popolazione generale solo in misura molto limitata.
Le radiografie vengono fatte troppo spesso
L’esame riveste una grande importanza, soprattutto in relazione a uno dei problemi che verranno discussi in dettaglio in questa sede: le radiografie. Nel 2017, assistiamo ancora alla stessa cosa: i pazienti che si sono slogati la caviglia si recano spesso nei reparti di emergenza di un ospedale vicino – e quasi sistematicamente vengono sottoposti a radiografie ap/laterali, a volte prima di qualsiasi altro esame. In seguito, vengono nel nostro studio per un trattamento di follow-up. A seconda degli autori, questa ricerca di fratture – che è l’unica cosa che i raggi X possono fare – trova al massimo il 15% di tali danni. Nella nostra esperienza, tuttavia, le cifre sono inferiori al 5%, e diversi studi condotti su collettivi più grandi rilevano cifre ancora più basse. Sarebbe quindi consigliabile cercare metodi in grado di ridurre questa misura diagnostica costosa e tuttavia non del tutto benigna (le radiazioni).
Nel 1992, sono state introdotte le cosiddette Regole di Ottawa. Questi affermano che i raggi X sono utili solo se c’è una chiara dolenza da pressione 6 cm nella regione posteriore del malleolo laterale o sulla base della vena metatarsale o medialmente sul naviculare e 6 cm è presente nella regione posteriore del malleolo mediale e se il paziente non è in grado di sopportare il peso sul piede leso subito dopo l’incidente e nella sede dell’esame iniziale. Questa regola di Ottawa per escludere le fratture senza radiografia è stata convalidata in alcune meta-analisi ed è considerata altamente affidabile [1]. È applicabile ai pazienti di età compresa tra i 15 e i 65 anni. A quanto pare, però, questa vecchia pubblicazione è poco seguita, il che è effettivamente un peccato se si considera il prezzo degli esami: Le radiografie dell’articolazione della caviglia ap/laterale costano circa 100 franchi svizzeri. Tenendo conto dei 780 casi al giorno, l’importo giornaliero ammonta a 78.000 franchi svizzeri, ovvero 28.470.000 franchi svizzeri all’anno. E si parla di risparmio!
Esame clinico
Ma torniamo all’importantissimo esame clinico. Si effettua prima in posizione eretta, osservando la forma dell’articolazione (gonfiore) e il modo in cui il paziente sta in piedi sull’articolazione. Poi si passa alla capacità di camminare. Ulteriori esami si svolgono in posizione sdraiata. L’articolazione viene mossa con attenzione in modo passivo, poi in modo attivo. In questa fase è abbastanza facile controllare l’integrità della guida del tendine peroneo (laterale, dietro il malleolo laterale, con estensione ed estroflessione dorsale). Anche se le lussazioni del tendine peroneo rappresentano solo una piccola parte delle lesioni OSG (meno dell’1%), è importante – perché relativamente semplice – non perdere questa patologia. La palpazione delle strutture ossee (come già detto), lateralmente ma anche medialmente, è molto importante. È un modo semplice per escludere le fratture.
La valutazione della stabilità dell’articolazione mediante l’uso di impugnature speciali con test di supinazione e avanzamento dell’astragalo (rispetto al lato sano) è il passo successivo – tuttavia, l’affidabilità della valutazione clinica sull’entità di una lesione legamentosa è piuttosto bassa. Si noti qui l’effetto psicologico sul paziente dell’annuncio di crepe che potrebbero non esserci. Gli esami di risonanza magnetica che potrebbero mostrare in modo più soddisfacente tali danni all’apparato capsulo-legamentoso non meritano di essere menzionati in questa fase iniziale.
Infine, si deve cercare clinicamente una lesione della sindesmosi. Esistono due test per questo: uno è il cosiddetto test di rotazione esterna, in cui il paziente si siede sul bordo del tavolo da visita con il ginocchio piegato a 90°; l’esaminatore fissa la parte inferiore della gamba con una mano, afferra il piede con l’altra mano ed esercita una rotazione esterna nell’articolazione della caviglia. Il dolore è sospetto di una lesione della sindesmosi. L’altro test, che non è più complicato, è lo squeeze test, in cui l’esaminatore usa entrambe le mani per comprimere la tibia e il perone da prossimale a distale, con il paziente in una posizione simile a quella del test precedente. Un test positivo è la presenza di dolore nell’area OSG ventrale. Il test di rotazione esterna, in particolare, ha un’ottima specificità. Dopo tutto, questa forma di lesione alla caviglia si verifica nell’1-10% dei casi – a seconda dell’autore. Un esame così accurato richiede da sei a sette minuti, con un po’ di pratica.
La terapia è conservativa
Con alcune eccezioni – come le rare fratture, l’ancor più rara dislocazione del tendine peroneale e le lesioni di alto grado della sindesmosi – il trattamento delle distorsioni della caviglia è quasi sempre conservativo. Ma in nessun caso questo deve essere equiparato a improvvisato, non strutturato o addirittura banale. Per ben 20 anni, il cosiddetto trattamento funzionale ha portato al successo. Concettualmente, si basa sulla conoscenza delle principali fasi di guarigione (I fase infiammatoria, II fase proliferativa, III fase di rimodulazione) e sull’uso di ortesi – da non confondere con le cavigliere – e della fisioterapia.
Come per tutti i trattamenti, è importante la cosiddetta gestione del dolore, per cui l’uso immediato di FANS (anche inibitori della fase infiammatoria fisiologica) deve essere considerato criticamente. Come spesso accade, i sollievi su bastoncini e le applicazioni di ghiaccio sono alternative efficaci, a basso effetto collaterale ed economiche per alleviare il dolore.
L’ortesi serve a prevenire la supinazione del retropiede e l’avanzamento dell’astragalo. In questo modo, permette alle strutture capsulo-legamentose lesionate di guarire. Il fattore decisivo è la disciplina di indossamento e la durata: giorno e notte all’inizio, indipendentemente dal dolore, e da tre a sei settimane, a seconda del decorso clinico.
Anche la fisioterapia svolge un ruolo essenziale e può essere utilizzata fin dall’inizio del trattamento. Dall’essere piuttosto passivo all’inizio (decongestione, analgesico), diventa sempre più attivo con una riprogrammazione della propriocezione. Il contatto tra medico e fisioterapista è molto utile. Bisogna prestare molta attenzione al recupero di un buon controllo propriocettivo dell’articolazione, che richiede tempo e disciplina, di solito più di nove sedute.
Cura successiva
È anche importante fornire un’assistenza a stretto contatto, almeno all’inizio, durante la quale il paziente deve essere informato più volte che il tempo di guarigione può richiedere settimane o addirittura mesi. La mancata considerazione di questo aspetto è probabilmente una spiegazione valida per gli alti tassi di recidiva, fino al 70% di nuove lesioni ossee nei tre anni successivi alla prima. Se la caviglia infortunata fa ancora male dopo tre o quattro mesi, è arrivato il momento di rivalutare la situazione. Di solito è presente un’altra patologia, come una lesione osteocondrale dell’astragalo, una lesione mancata della sindesmosi, una patologia del tendine peroneale o un’instabilità dell’OSG, eventualmente anche dell’USG, a causa di un danno legamentoso o di una riabilitazione muscolo-propriocettiva insufficiente.
È richiesta la stessa attenzione
In base alla mia esperienza personale di molti anni, l’approccio descritto sopra ha prevalso in modo convincente dalla diagnosi al trattamento. La distorsione della caviglia deve quindi essere affrontata con la stessa attenzione di tutti gli altri disturbi della salute.
Letteratura:
- Bachmann LM, et al: Accuratezza delle regole di Ottawa sulla caviglia per escludere le fratture della caviglia e del piede medio: revisione sistematica. BMJ 2003 Feb 22; 326(7386): 417.
PRATICA GP 2017; 12(4): 5-6
