Gestione moderna e sostenibile dell’eczema delle mani

Le forme croniche di eczema delle mani, in particolare, possono essere associate a una notevole sofferenza. Il fatto che, oltre ad evitare i fattori allergenici, la cura di base costante sia la migliore prevenzione è di grande attualità in tempi di pandemia di corona.

La prevalenza nel corso della vita nella popolazione generale è mediamente del 15%, con un aumento dell’incidenza riportato nel contesto della pandemia di corona [1,2]. La paura dell’infezione da COVID-19 è attualmente la causa principale delle nuove diagnosi di eczema delle mani, come dimostrano i dati attuali, secondo la Prof.ssa Margitta Worm, Charité Universitätsmedizin Berlin (D) [2,20]. Studi precedenti hanno dimostrato che l’eczema delle mani è più comune tra il personale ospedaliero, con una pulizia e disinfezione intensiva delle mani e l’uso di guanti che contribuiscono in modo significativo [3,4]. In un sondaggio condotto nel 2020 tra il personale medico degli ospedali (n=526) , è stata trovata un’associazione statisticamente significativa tra la frequenza della pulizia delle mani (>10 x/d) e l’aumento del rischio di danni alla pelle nella zona delle mani (OR 2,17; p=0,01) [5,6].

Si verifica frequentemente nei periodi di pandemia di corona.

Poiché non solo il personale medico, ma l’intera popolazione si lava e si disinfetta le mani più frequentemente durante la pandemia di corona, è ovvio un aumento della prevalenza dell’eczema delle mani nella popolazione generale. L’eczema delle mani è associato a una barriera cutanea disturbata, che favorisce la disidratazione della pelle e il prurito associato. Per proteggere la pelle nonostante la pulizia frequente, si consigliano prodotti idratanti e prodotti per il lavaggio privi di sostanze irritanti [6,7]. Un recente studio condotto da un gruppo di ricerca in Danimarca ha rilevato che il lavaggio delle mani indotto dalla corona ha causato un eczema alle mani nella metà degli studenti [8]. “Dopo ogni disinfezione e dopo ogni lavaggio delle mani, la pelle dovrebbe anche essere trattata con un prodotto di cura per favorire la rigenerazione della barriera cutanea”, afferma il Prof. Dr. med. Andrea Bauer, vicepresidente del Gruppo di lavoro per la Dermatologia occupazionale e ambientale nel DDG [9,10].

In quali casi è necessario un test epicutaneo?

La relazione causa-effetto non è sempre evidente nelle alterazioni eczematose nell’area delle mani. Nella maggior parte dei casi, l’eczema della mano è multifattoriale e un’attenta anamnesi e valutazione del quadro clinico sono necessarie per ottenere un miglioramento e una guarigione duraturi dell’eczema della mano. Oltre all’eczema seborroico, le diagnosi differenziali più importanti includono la psoriasi palmoplantare (panoramica 1).

I fattori di rischio più importanti per un decorso cronico dell’eczema della mano sono l’estensione pronunciata, la genesi allergica o atopica, l’eczema nell’infanzia e l’insorgenza della malattia prima del 20° anno di vita [1]. Circa la metà di tutti gli eczemi delle mani è parzialmente causata da allergie da contatto. Soprattutto se i sintomi si manifestano per più di tre mesi, è consigliabile un chiarimento allergologico. In questi casi, il test epicutaneo è indicato in aggiunta allo screening dell’atopia mediante prick test o la determinazione in vitro degli anticorpi IgE specifici agli allergeni inalanti comuni e delle IgE totali. Le seguenti sensibilizzazioni di tipo IV agli allergeni da contatto della serie standard sono associate ad un rischio almeno due volte superiore di dermatite allergica da contatto professionale [1]: Miscela di Thiuram (acceleratori di gomma), resina epossidica (resina sintetica), mercaptobenzotiazolo e derivati (acceleratori di gomma), IPPD (protezione dell’invecchiamento della gomma nella gomma nera [ad esempio, pneumatici per auto]) e biocidi (MCI/MI, MDBGN, formaldeide). Se non è possibile fare una diagnosi chiara sulla base dell’anamnesi e del successivo test epicutaneo, o nei casi refrattari alla terapia, l’esame istopatologico di una biopsia cutanea può essere informativo [11].

Mutazioni nel gene della filaggrina e altri fattori

L’eczema allergico delle mani è eziologicamente differenziato dall’eczema irritativo delle mani, anche se non sono rare le forme miste. Una caratteristica comune è che il contatto con agenti nocivi esogeni acutamente tossici, cumulativamente tossici o sensibilizzanti sono fattori scatenanti. Il coinvolgimento allergico è una reazione di tipo IV secondo Coombs e Gell [21]. Le sostanze allergizzanti includono principalmente nichel, cobalto, bicromato, colofonia, olio di tea tree e fragranze [12]. Nell’eczema irritante delle mani, i fattori scatenanti sono soprattutto l’acqua, i detergenti, i solventi e i disinfettanti, i lubrificanti e gli oli da taglio. Anche i danni meccanici alla barriera cutanea o l’occlusione possono avere un ruolo. L’eczema cronico alle mani è una delle cause più comuni di disabilità professionale e i gruppi a rischio sono principalmente i parrucchieri, i dipendenti delle professioni mediche e infermieristiche, gli addetti alle pulizie, i lavoratori dell’edilizia, delle vernici, dei metalli e dell’industria alimentare e dell’agricoltura [12].

Oltre alla diatesi cutanea atopica, vengono discussi altri fattori di rischio genetici [12]. Secondo i dati degli studi sui gemelli, il 41% del rischio di sviluppare l’eczema delle mani è determinato da fattori genetici e il 59% da fattori ambientali [13]. Sono stati descritti vari polimorfismi a singolo nucleotide, delezioni e mutazioni con perdita di funzione di diversi loci genici, per i quali si sospetta un’associazione con l’eczema della mano di diversa eziopatogenesi. Le mutazioni di perdita di funzione nel gene della filaggrina mostrano un’associazione particolarmente forte [14–16]. La filaggrina svolge un ruolo importante nell’aggregazione dei filamenti di cheratina nello strato corneo e contribuisce alla resilienza meccanica della barriera cutanea; anche la formazione del fattore idratante naturale (NMF) è influenzata dalla filaggrina.

Quale terapia consigliano le linee guida?

Secondo la linea guida per la diagnosi, la prevenzione e il trattamento dell’eczema della mano pubblicata nel JDDG nel 2015, i glucocorticosteroidi topici per il trattamento dei sintomi acuti dell’eczema della mano sono la terapia di prima scelta, ma si sottolinea che l’uso per un periodo di trattamento superiore a sei settimane deve essere effettuato solo in casi eccezionali [17]. Nell’eczema cronico delle mani grave, l’alitretinoina è considerata una terapia di seconda linea.

Nello schema terapeutico secondo la linea guida, si distinguono tre fasi (Fig. 1) [17,19]. Nel caso di eczema della mano lieve (livello di terapia I), si sono dimostrati efficaci, tra gli altri, gli agenti antipruriginosi e antisettici, oltre ai prodotti contenenti steroidi di classe di forza 1-2 e agli inibitori topici della calcineurina. Per l’eczema della mano moderato e grave, oltre alle misure del livello I, si possono utilizzare glucocorticosteroidi topici di classe di potenza 3-4, terapia UV e alitretinoina sistemica (off label). In caso di eczema delle mani cronico ricorrente e persistente, si suggeriscono sostanze immunomodulanti sistemiche in aggiunta alle misure della fase precedente. Questi includono l’alitretinoina, la ciclosporina, i glucocorticosteroidi sistemici (a breve termine, per le ricadute acute) ed eventualmente altri terapeutici sistemici (se le terapie di prima e seconda linea approvate non sono sufficientemente efficaci o controindicate). La linea guida S1 sul trattamento della dermatite da contatto, pubblicata nel 2014, fa riferimento all’efficacia della terapia della luce dello spettro UVA1 e UVB a banda stretta, nonché della PUVA (psoralene più UVA) per il trattamento dell’eczema cronico delle mani [11]. Nei casi di eczema della mano resistente alla terapia, la somministrazione orale a lungo termine di ciclosporina A può essere efficace; se non c’è risposta, si possono utilizzare in alternativa altri immunomodulatori come l’azatioprina, il micofenolato mofetile o il metotrexato.

Gli inibitori topici di JAK come futura alternativa alla terapia steroidea locale?

I potenziali nuovi farmaci attualmente in fase di studio includono delgocitinib, un nuovo inibitore della pan-janus chinasi (JAK) che mira specificamente a JAK1, JAK2, JAK3 e alla tirosina chinasi 2. L’applicazione topica di delgocitinib ha dimostrato di essere efficace in una percentuale significativamente maggiore di pazienti rispetto al veicolo in uno studio prospettico, randomizzato, in doppio cieco di fase IIa dopo un periodo di 8 settimane. Secondo gli autori, si tratta di una possibile alternativa terapeutica futura in caso di mancata risposta ai glucocorticoidi topici. La terapia locale a base di steroidi si è dimostrata efficace, ma l’uso a lungo termine può portare all’atrofia del derma, che è controproducente per quanto riguarda l’ulteriore progressione, spiega il Prof. Worm, relatore e primo autore dello studio [18].

Fonte: FomF (D) Dermatologia e Allergia 2020

Letteratura:

1. Mahler V: JDDG 2016; 14(1): 7-26.
2. Giacalone S, Bortoluzzi P, Nazzaro G: Terapia Dermatologica 2020; 33(4): e13630.
3. Hamnerius N, et al: Br J Derm 2018; 178(2): 452-461.
4. Lee SW, et al: Journal of Dermatology 2013; 40(3), 182-187.
5. Lan J, et al: JAAD 2020, https://doi.org/10.1016/j.jaad.2020.03.014.
6. Kim S, et al: Journal of Dermatological Treatment 2020; 1-22. https://doi.org/10.1080/09546634.2020.1751037
7. Wollenberg A, et al: JEADV 2020, https://doi.org/10.1111/jdv.16411
8. Simonsen AB: Br J Dermatol. 2020 Jul 22;10.1111/bjd.19413.
9. Ärztezeitung, www.aerztezeitung.de/Politik/Handhygiene-ohne-Ekzem-Hautaerzte-raten-zu-Desinfektion-statt-Seife-411779.html
10. Deutsche Dermatologische Gesellschaft e.V. (DDG),Inizio della scuola, 03.08.2020
11. Brasch J, et al: Linea guida S1 Eczema da contatto. Allergo J Int 2014; 23: 126
12. Bruhn C: DAZ 2018, n. 31, pag. 27, 02.08.2018
13. Lerbaek A, et al: J Invest Dermatol 2007; 127: 1632-1640.
14. Landeck L, et al: Br J Dermatol 2012; 167: 1302-1309.
15. Thyssen JP: Br J Dermatol 2012; 167: 1197-1198.
16. Kaae J, et al: Dermatite da contatto 2012; 67: 119-124.
17. Diepgen TL, et al: J Dtsch Dermatol Ges 2015; 13: 77-85.
18. Worm M, et al: The British Journal of Dermatology 2020; 182(5): 1103-1110.
19. Diepgen, et al: Dtsch Dermatol Ges 2009; 7(Suppl. 3): S1-16
20. Worm M: Aggiornamento in dermatologia e allergologia, Prof. Dr. med. Margitta Worm, FomF.de, Hofheim (D), 12.09.2020.
21. Gell PGH, Coombs RRA: 1963. In: Coombs RRA, Gell PGH (eds). Aspetti clinici dell’immunologia. Blackwell Science, Londra.

DERMATOLOGIE PRAXIS 2020; 30(5): 27-28 (pubblicato il 7.10.20, prima della stampa).