Gestión moderna y sostenible del eczema de manos

Las formas crónicas de eccema de manos, en particular, pueden asociarse a un sufrimiento considerable. El hecho de que, además de evitar los factores alergénicos, los cuidados básicos constantes son la mejor prevención, es de gran actualidad en tiempos de pandemia coronaria.

La prevalencia a lo largo de la vida en la población general es de un 15% de media, y se ha registrado un aumento de la incidencia en el contexto de la pandemia de corona [1,2]. El temor a la infección por COVID-19 es actualmente la principal causa de los nuevos diagnósticos de eccema de manos, como demuestran los datos actuales, según la Prof. Margitta Worm, Charité Universitätsmedizin Berlin (D) [2,20]. Estudios anteriores han demostrado que el eccema de manos es más frecuente entre el personal hospitalario, y que la limpieza y desinfección intensiva de las manos y el uso de guantes contribuyen de forma significativa [3,4]. En una encuesta realizada en 2020 entre el personal médico de los hospitales (n=526) , se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la frecuencia de la limpieza de manos (>10 x/d) y un mayor riesgo de lesiones cutáneas en la zona de las manos (OR 2,17; p=0,01) [5,6].

Frecuente en épocas de pandemia corona

Dado que no sólo el personal médico sino toda la población se lava y desinfecta las manos con más frecuencia durante la pandemia de corona, es obvio un aumento de la prevalencia del eccema de manos en la población general. El eccema de manos se asocia a una alteración de la barrera cutánea, que favorece la deshidratación de la piel y el picor asociado. Se recomiendan productos de cuidado hidratantes y productos de lavado sin irritantes para proteger la piel a pesar de la limpieza frecuente [6,7]. Un estudio reciente realizado por un grupo de investigación en Dinamarca descubrió que el lavado de manos inducido por la corona provocaba eccema de manos en la mitad de los estudiantes [8]. “Después de cada desinfección y después de cada lavado de manos, también se debe aplicar a la piel una crema con un producto de cuidado para favorecer la regeneración de la barrera cutánea”, afirma la Prof. Dra. med. Andrea Bauer, vicepresidenta del Grupo de Trabajo de Dermatología Ocupacional y Medioambiental del DDG [9,10].

¿En qué casos son necesarias las pruebas epicutáneas?

La relación causa-efecto no siempre es evidente en los cambios eccematosos en la zona de las manos. En la mayoría de los casos, el eccema de manos es multifactorial y es necesario un historial y una evaluación cuidadosos del cuadro clínico para conseguir una mejora duradera y la curación del eccema de manos. Además del eccema seborreico, el diagnóstico diferencial más importante incluye la psoriasis palmoplantar (visión general 1).

Los factores de riesgo más importantes para un curso crónico del eccema de manos son la extensión pronunciada, la génesis alérgica o atópica, el eccema en la infancia y el inicio de la enfermedad antes del vigésimo año de vida [1]. Alrededor de la mitad de los eccemas de manos están causados parcialmente por alergias de contacto. Especialmente si los síntomas se presentan durante más de tres meses, es aconsejable una aclaración alergológica. En estos casos, las pruebas epicutáneas están indicadas además del cribado de atopia mediante pruebas de punción o la determinación in vitro de anticuerpos IgE específicos frente a alérgenos inhalantes comunes y de IgE total. Las siguientes sensibilizaciones de tipo IV a alérgenos de contacto de la serie estándar se asocian con un riesgo al menos dos veces mayor de dermatitis alérgica de contacto ocupacional [1]: Mezcla de tiuram (aceleradores del caucho), resina epoxi (resina sintética), mercaptobenzotiazol y derivados (aceleradores del caucho), IPPD (protección contra el envejecimiento del caucho en caucho negro [por ejemplo, neumáticos de automóvil]) y biocidas (MCI/MI, MDBGN, formaldehído). Si no puede establecerse un diagnóstico claro a partir de la historia clínica y la prueba epicutánea posterior, o en los casos refractarios a la terapia, el examen histopatológico de una biopsia cutánea puede ser informativo [11].

Mutaciones en el gen de la filagrina y otros factores

El eccema de manos alérgico se diferencia etiológicamente del eccema de manos irritante, aunque no son infrecuentes las formas mixtas. Una característica común es que el contacto con agentes nocivos exógenos de toxicidad aguda, acumulativa o sensibilizante son desencadenantes. La afectación alérgica es una reacción de tipo IV según Coombs y Gell [21]. Entre las sustancias alergénicas se encuentran principalmente el níquel, el cobalto, el dicromato, la colofonia, el aceite del árbol del té y las fragancias [12]. En el eccema irritante de manos, los desencadenantes son especialmente el agua, los productos de limpieza, los disolventes y desinfectantes, los lubricantes y los aceites de corte. Los daños mecánicos en la barrera cutánea o la oclusión también pueden desempeñar un papel. El eccema crónico de las manos es una de las causas más comunes de incapacidad laboral, y los grupos de riesgo son principalmente los peluqueros, los empleados de las profesiones de sanidad y enfermería, los limpiadores, los trabajadores de la construcción, la pintura, la industria metalúrgica y alimentaria, y de la agricultura [12].

Además de la diátesis cutánea atópica, se analizan otros factores de riesgo genéticos [12]. Según datos de estudios de gemelos, el 41% del riesgo de desarrollar eccema de manos está determinado por factores genéticos y el 59% por factores ambientales [13]. Se han descrito varios polimorfismos de nucleótido único, deleciones y mutaciones de pérdida de función de diferentes loci génicos, para los que se sospecha una asociación con el eccema de manos de diferente etiopatogenia. Las mutaciones de pérdida de función en el gen de la filagrina muestran una asociación particularmente fuerte [14–16]. La filagrina desempeña un papel importante en la agregación de filamentos de queratina en el estrato córneo y contribuye a la resistencia mecánica de la barrera cutánea; la formación del factor natural de hidratación (NMF) también se ve influida por la filagrina.

¿Qué terapia recomiendan las directrices?

Según la directriz para el diagnóstico, prevención y tratamiento del eccema de manos publicada en la JDDG en 2015, los glucocorticosteroides tópicos para el tratamiento de los síntomas agudos del eccema de manos son la terapia de primera elección, pero se señala que su uso durante un periodo de tratamiento superior a seis semanas sólo debe llevarse a cabo en casos excepcionales [17]. En el eccema crónico grave de las manos, la alitretinoína se considera una terapia de segunda línea.

En el esquema terapéutico según la directriz se distinguen tres etapas (Fig. 1) [17,19]. En el caso del eccema de manos leve (nivel terapéutico I), los agentes antipruriginosos y antisépticos, entre otros, han demostrado su eficacia, además de los productos que contienen esteroides de la clase de potencia 1-2 y los inhibidores tópicos de la calcineurina. Para el eccema de manos moderado y grave, pueden utilizarse glucocorticosteroides tópicos de clase de potencia 3-4, terapia UV y alitretinoína sistémica (fuera de etiqueta), además de las medidas del nivel I. En el caso del eccema de manos crónico recurrente y persistente, se sugieren sustancias inmunomoduladoras sistémicas además de las medidas de la etapa anterior. Entre ellos se incluyen la alitretinoína, la ciclosporina, los glucocorticosteroides sistémicos (a corto plazo, para la recaída aguda) y posiblemente otras terapias sistémicas (si las terapias aprobadas de primera y segunda línea no son suficientemente eficaces o están contraindicadas). La directriz S1 sobre el tratamiento de la dermatitis de contacto publicada en 2014 hace referencia a la eficacia de la fototerapia del espectro UVA1 y UVB de banda estrecha, así como de la PUVA (psoraleno más UVA) para el tratamiento del eccema crónico de manos [11]. En casos de eccema de manos resistente a la terapia, la administración oral a largo plazo de ciclosporina A puede ser eficaz; si no hay respuesta, pueden utilizarse como alternativas otros inmunomoduladores como la azatioprina, el micofenolato mofetilo o el metotrexato.

¿Inhibidores tópicos de JAK como futura alternativa a la terapia local con esteroides?

Entre los posibles nuevos fármacos que se están investigando actualmente se incluye el delgocitinib, un nuevo inhibidor de la pan-Janus quinasa (JAK) que se dirige específicamente a la JAK1, JAK2, JAK3 y la tirosina quinasa 2. La aplicación tópica de delgocitinib demostró ser eficaz en una proporción significativamente mayor de pacientes en comparación con el vehículo en un estudio prospectivo, aleatorizado y doble ciego de fase IIa tras un periodo de 8 semanas. Según los autores, se trata de una posible alternativa de tratamiento futuro en caso de falta de respuesta a los glucocorticoides tópicos. La terapia local con esteroides ha demostrado ser eficaz, pero su uso a largo plazo puede provocar la atrofia de la dermis, lo que es contraproducente con respecto a la progresión posterior, explica el Prof. Worm, ponente y primer autor del estudio [18].

Fuente: FomF (D) Dermatología y Alergia 2020

Literatura:

1. Mahler V: JDDG 2016; 14(1): 7-26.
2. Giacalone S, Bortoluzzi P, Nazzaro G: Terapia dermatológica 2020; 33(4): e13630.
3. Hamnerius N, et al: Br J Derm 2018; 178(2): 452-461.
4. Lee SW, et al: Revista de Dermatología 2013; 40(3), 182-187.
5. Lan J, et al: JAAD 2020, https://doi.org/10.1016/j.jaad.2020.03.014.
6. Kim S, et al: Journal of Dermatological Treatment 2020; 1-22. https://doi.org/10.1080/09546634.2020.1751037
7. Wollenberg A, et al: JEADV 2020, https://doi.org/10.1111/jdv.16411
8. Simonsen AB: Br J Dermatol. 2020 Jul 22;10.1111/bjd.19413.
9. Ärztezeitung, www.aerztezeitung.de/Politik/Handhygiene-ohne-Ekzem-Hautaerzte-raten-zu-Desinfektion-statt-Seife-411779.html
10. Deutsche Dermatologische Gesellschaft e.V. (DDG),Inicio de curso, 03.08.2020
11. Brasch J, et al: Directriz S1 Eccema de contacto. Allergo J Int 2014; 23: 126
12. Bruhn C: DAZ 2018, nº 31, p. 27, 02.08.2018
13. Lerbaek A, et al: J Invest Dermatol 2007; 127: 1632-1640.
14. Landeck L, et al: Br J Dermatol 2012; 167: 1302-1309.
15. Thyssen JP: Br J Dermatol 2012; 167: 1197-1198.
16. Kaae J, et al: Dermatitis de contacto 2012; 67: 119-124.
17. Diepgen TL, et al: J Dtsch Dermatol Ges 2015; 13: 77-85.
18. Worm M, et al: The British Journal of Dermatology 2020; 182(5): 1103-1110.
19. Diepgen, et al: Dtsch Dermatol Ges 2009; 7(Suppl. 3): S1-16
20. Worm M: Actualización en dermatología y alergología, Prof. Dra. med. Margitta Worm, FomF.de, Hofheim (D), 12.09.2020.
21. Gell PGH, Coombs RRA: 1963. En: Coombs RRA, Gell PGH (eds). Aspectos clínicos de la inmunología. Blackwell Science, Londres.

DERMATOLOGIE PRAXIS 2020; 30(5): 27-28 (publicado el 7.10.20, antes de impresión).