Se sono presenti sintomi di allarme nei sintomi di reflusso, è necessario eseguire un’esofagogastroduodenoscopia. Il trattamento avviene principalmente con gli inibitori della pompa protonica (PPI). Il periodo di prova è giustificabile se non sono presenti sintomi di allarme. Secondo studi recenti, la terapia con PPI sembra leggermente superiore all’intervento chirurgico. Un’ulcera può essere diagnosticata solo nella panendoscopia superiore. Anche in questo caso, il trattamento prevede diverse settimane di terapia con PPI, oltre alla ricerca e alla rimozione della causa dell’ulcera. Il test per l’Helicobacter pylori può essere invasivo o non invasivo; in ogni caso, l’obiettivo è l’eradicazione.
Fino al 30% della popolazione adulta soffre regolarmente di sintomi di reflusso. Le donne e gli uomini sono colpiti con la stessa frequenza e non c’è un picco di età nella comparsa della malattia da reflusso. Il sintomo principale è il bruciore retrosternale (pirosi). Altri disturbi tipici sono il rigurgito di residui di cibo, la pressione retrosternale, il rigurgito di aria, la disfagia o il bruciore epigastrico.
Oltre ai suddetti disturbi esofagei, anche la tosse cronica, la raucedine, i disturbi asmatici o le erosioni dello smalto dei denti possono essere manifestazioni extra-esofagee della malattia da reflusso gastro-esofageo (Tabella 1) [1].
Le ernie iatali e l’obesità viscerale predispongono alla malattia da reflusso gastroesofageo. Anche il disturbo ipotensivo della motilità esofagea (ad esempio nella sclerodermia) è un fattore di rischio dovuto all’insufficiente funzione di clearance esofagea.
La pH-metria ad impedenza 24 ore su 24 come gold standard
Se un paziente arriva in studio con i sintomi del reflusso, deve prima essere interrogato in modo specifico sui sintomi di allarme (Tab. 2) . Se sono presenti sintomi di allarme, è necessario eseguire un’esofagogastroduodenoscopia. Per via endoscopica, si possono escludere diagnosi alternative (soprattutto tumori, ovviamente). Inoltre, si può valutare la gravità dell’esofagite da reflusso, che è prognostica per l’ulteriore decorso della malattia da reflusso e importante per la risposta prevista alla terapia con inibitori della pompa protonica (PPI).
In assenza di sintomi di allarme, una terapia di prova con un IPP al dosaggio di 20-40 mg/d per quattro settimane è principalmente giustificabile. Se non ci sono miglioramenti dopo quattro settimane, l’IPP deve essere aumentato al doppio della dose standard e il paziente deve essere sottoposto a esofagogastroduodenoscopia.
Se i risultati endoscopici sono irrilevanti, potrebbe essere presente un reflusso gastro-esofageo patologico. Si tratta della cosiddetta malattia da reflusso gastroesofageo non erosivo (NERD). Questa diagnosi può essere fatta solo con la pH-metria ad impedenza delle 24 ore. La pH-metria ad impedenza delle 24 ore è il gold standard nella diagnosi della malattia da reflusso gastro-esofageo. I possibili sintomi extra-esofagei devono essere ulteriormente chiariti in relazione alla malattia da reflusso gastro-esofageo mediante la pH-metria impedenziometrica delle 24 ore – se l’endoscopia non è rilevante – a causa dell’ampia diagnosi differenziale.
Pertanto, con questo metodo è stato possibile dimostrare che i PPI sopprimono l’acido gastrico ma non riducono il numero di episodi di reflusso (non acido). Questi sono una causa comune di sintomi persistenti durante la terapia. La Figura 1 mostra un episodio di reflusso acido durante la pH-metria ad impedenza delle 24 ore.
Circa il 50% dei pazienti con sintomi tipici del reflusso, ma senza risposta agli IPP e con un’endoscopia non rilevante, non ha la malattia da reflusso gastroesofageo [2].
Misure dello stile di vita e PPI
I cambiamenti nello stile di vita possono ridurre la frequenza e la gravità dei sintomi del reflusso. Gli approcci terapeutici non farmacologici mirano alla riduzione del peso, all’evitamento dei pasti poco prima di andare a letto, all’elevazione della parte superiore del corpo e all’evitamento individuale di cibi e bevande scatenanti [3].
Gli IPP sono il trattamento di scelta per i pazienti con malattia da reflusso gastro-esofageo. Gli IPP sono chiaramente superiori ai bloccanti dei recettori dell’istamina-2 in termini di guarigione dell’esofagite da reflusso e di sollievo dai sintomi. L’efficacia di tutti gli IPP disponibili è essenzialmente la stessa. Se c’è una buona risposta a quattro-sei settimane di terapia, si può tentare di sospendere l’IPP e passare alla terapia on-demand adattata alle esigenze del paziente. Nei pazienti con esofagite da reflusso erosiva di grado superiore, ci si deve aspettare un tasso di recidiva fino all’80% entro un anno dalla sospensione dell’IPP [4]. In questi casi, di solito è necessaria una terapia continua con la dose efficace più bassa.
In uno studio recente su soggetti con sintomi di reflusso solo sporadici, è stato dimostrato che l’aumento dei sintomi di reflusso si verifica dopo la sospensione dell’IPP [5]. La misura in cui questo cosiddetto “rimbalzo acido” ha rilevanza clinica è attualmente ancora controversa.
Una procedura chirurgica (fundoplicatio) deve essere valutata se…
- … I pazienti hanno un reflusso volumetrico incontrollabile.
- … è documentata l’assenza di soppressione dell’acido gastrico con l’uso di PPI ad alte dosi.
- … c’è una buona risposta ma una grave intolleranza agli IPP.
Un nuovo lavoro confronta la terapia con PPI con la chirurgia antireflusso laparoscopica. Entrambi gli approcci mostrano alti tassi di remissione dopo cinque anni, con la terapia PPI (92%) che appare leggermente superiore alla chirurgia (85%) [6].
Malattia da ulcera gastroduodenale
In oltre il 90% dei casi, l’ulcera gastrica o duodenale è causata dall’infezione da Helicobacter pylori e/o da farmaci antinfiammatori non steroidei. Il sintomo principale della malattia ulcerosa è un dolore bruciante nella parte superiore dell’addome (dispepsia). Se non ci sono segnali d’allarme (Tab. 2), si può effettuare una prova di un PPI per diverse settimane, come nella malattia da reflusso gastro-esofageo.
Tuttavia, in ultima analisi, un’ulcera può essere diagnosticata solo nella panendoscopia superiore. Se questo è il caso, si deve fare una terapia di sei settimane con un IPP. Allo stesso tempo, è necessario ricercare ed eliminare la causa dell’ulcera.
Nelle persone anziane, spesso vale la pena di chiedere specificamente se si assumono farmaci antinfiammatori non steroidei. Spesso vengono assunti per anni e non sono più percepiti dal paziente come farmaci veri e propri. Per la profilassi dell’ulcera, si raccomanda sempre di assumere un IPP contemporaneamente alla terapia con FANS. Una volta diagnosticata l’ulcera, i FANS non dovrebbero più essere utilizzati in futuro nelle persone colpite.
Test per l’Helicobacter pylori
In tutto il mondo, circa il 50% delle persone è infettato dall’Helicobacter pylori. Si fa una distinzione tra due forme di test: invasivi e non invasivi. Ciò significa che bisogna prima stabilire se il paziente ha bisogno di una panendoscopia superiore o meno. Durante la panendoscopia superiore, può essere eseguita una biopsia per cercare l’ Helicobacter pylori . Se i risultati sono evidenti, si ottiene una biopsia per l’esame istologico; l’Helicobacter può essere trovato con una sensibilità dell’80-95%. Se l’esame istologico del tessuto gastrico non è assolutamente necessario, l’Helicobacter pylori può essere ricercato con un test rapido dell’ureasi, la cui sensibilità e specificità è del 90-95%. La preparazione di una coltura per l’Helicobacter pylori o la ricerca tramite PCR sono raramente utilizzate nella vita quotidiana. La coltivazione ha senso solo nella ricerca della resistenza (sensibilità 70-90%, specificità 100%), la PCR nei casi di incertezza persistente (sensibilità e specificità 90-95%).
In assenza di sintomi di allarme e soprattutto se il paziente proviene dall’Asia, dall’Africa o dall’Europa sud-orientale, vale la pena di effettuare la ricerca non invasiva dell’Helicobacter pylori, poiché la prevalenza in questo gruppo di popolazione è chiaramente >20%. Tra gli uomini e le donne svizzeri con disturbi dispeptici, la prevalenza dell’Helicobacterè <20%. Ci sono tre opzioni per i test non invasivi:
- La determinazione dell’antigene Helicobacter delle feci(HpSA, sensibilità e specificità dell’85-95%)
- Le prestazioni di un test del respiro dell’urea (sensibilità e specificità anche dall’85-95%).
- Chiarimento sierologico (sensibilità: 70-90%).
La chiarificazione sierologica è adatta solo per escludere un’infezione. Il vantaggio dei test sierologici rispetto a tutti gli altri metodi invasivi e non invasivi è l’indipendenza del risultato dall’assunzione di un IPP. Questo porta a una riduzione dell’attività dell’Helicobacter, motivo per cui il test può risultare falsamente negativo. L’intervallo senza PPI deve essere di almeno due settimane; dopo l’eradicazione, attendere almeno quattro settimane prima di ripetere il test.
Il fatto che venga effettuato un test dell’urea nel respiro o la determinazione dell’antigene delle feci è irrilevante in termini di sensibilità/specificità, e anche i costi per i due test sono identici, pari a circa 50 franchi svizzeri.
Punta all’eradicazione
In caso di infezione da Helicobacter accertata, si dovrebbe tentare l’eradicazione anche se la sofferenza è minima, a causa del potenziale cancerogeno. I regimi standard di lunga data sono le terapie triplici con PPI 2× dose standard/d, claritromicina 2×500 mg/d e amoxicillina 2×1 g/d (regime francese) o metronidazolo 2×500 mg/d (regime italiano). La durata ottimale della terapia è di 10-14 giorni.
La tolleranza della terapia antibiotica non è buona, motivo per cui la ragione più comune del fallimento della terapia non è l’effettivo fallimento degli antibiotici, ma l’insufficiente compliance del paziente. Tuttavia, la resistenza agli antibiotici è un problema crescente anche nel trattamento dell’infezione da Helicobacter plyori. I dati più recenti mostrano un tasso di resistenza alla claritromicina del 38% in Austria, mentre il tasso di resistenza al metronidazolo è del 34% in tutta Europa [7]. La resistenza all’amoxicillina è rara (1-2%). La Tabella 3 riassume i recenti programmi di eradicazione. La raccomandazione per il trattamento di seconda linea è PPI, amoxicillina e rifabutina (2× 150 mg/d) o levofloxacina (2× 500 mg/d) per dieci giorni. La coltivazione con test di resistenza è consigliata se l’eradicazione è assolutamente necessaria e non c’è risposta alla terapia di prima e seconda linea.
Il controllo necessario per il successo dell’eradicazione dipende dall’indicazione. Nelle persone con una storia di malattia ulcerosa o di neoplasia, il successo deve essere monitorato. In caso di disturbi puramente dispeptici, si può eseguire un nuovo test in caso di recidiva.
Conclusione per la pratica
- In assenza di sintomi di allarme, si può provare un PPI di quattro settimane per i sintomi di dispepsia o di reflusso.
- Il gold standard per confermare la diagnosi di malattia da reflusso gastro-esofageo è la pH-metria ad impedenza delle 24 ore.
- La malattia da reflusso erosivo spesso richiede una terapia continua con PPI a basso dosaggio.
- Se presenta sintomi addominali superiori, vale la pena cercare l’Helicobacter pylori.
- La mancanza di compliance e la resistenza alla claritromicina e al metronidazolo sono cause comuni di fallimento del trattamento primario.
- Dopo il trattamento di eradicazione, attenda almeno quattro settimane prima del test successivo.
Letteratura:
- Vakil N, et al: La definizione e la classificazione di Montreal della malattia da reflusso gastroesofageo: un consenso globale basato sull’evidenza. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900-1920.
- Mainie I, et al.: Reflusso acido e non acido in pazienti con sintomi persistenti nonostante la terapia soppressiva dell’acido: uno studio che utilizza il monitoraggio combinato impedenza-pH ambulatoriale. Gut 2006; 55: 1398-1402.
- Kahrilas PJ, et al: revisione tecnica dell’American Gastroenterological Association Institute sulla gestione della malattia da reflusso gastroesofageo. Gastroenterologia 2008; 135: 1392-1413.
- Howden CW: Editoriale: quanto è “difficile” interrompere il trattamento con gli IPP? Am J Gastroenterol 2010; 105: 1538-1540.
- Reimer C, et al.: La terapia con inibitori della pompa protonica induce sintomi correlati all’acido in volontari sani dopo la sospensione della terapia. Gastroenterologia 2009; 137: 80-87.
- Galmiche JP, et al: Chirurgia antireflusso laparoscopica vs trattamento con esomeprazolo per GERD cronico: lo studio clinico randomizzato LOTUS. JAMA 2011; 305: 1969.
- Megraud, et al: Resistenza dell’Helicobacter pylori agli antibiotici in Europa e sua relazione con il consumo di antibiotici. Gut 2013; 62: 34-42.
GP PRACTICE 2013; 8(9): 27-30
