Si se presentan síntomas de alarma en los síntomas de reflujo, debe realizarse una esofagogastroduodenoscopia. El tratamiento se realiza principalmente mediante inhibidores de la bomba de protones (IBP). El periodo de prueba es justificable si no se presentan síntomas de alarma. Según estudios recientes, la terapia con IBP parece ligeramente superior a la cirugía. Una úlcera sólo puede diagnosticarse en la panendoscopia superior. También en este caso, el tratamiento implica varias semanas de terapia con IBP, junto con la búsqueda y eliminación de la causa de la úlcera. Las pruebas para detectar el Helicobacter pylori pueden ser invasivas o no invasivas; en cualquier caso, el objetivo es la erradicación.
Hasta un 30% de la población adulta padece regularmente síntomas de reflujo. Mujeres y hombres se ven afectados con la misma frecuencia y no existe un pico de edad en la aparición de la enfermedad por reflujo. El síntoma principal es el ardor retroesternal (acidez estomacal). Otras quejas típicas son la regurgitación de restos de comida, la presión retroesternal, la regurgitación de aire, la disfagia o el ardor epigástrico.
Además de las molestias esofágicas mencionadas, la tos crónica, la ronquera, las molestias asmáticas o las erosiones del esmalte dental también pueden ser manifestaciones extraesofágicas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (tabla 1 ) [1].
Las hernias de hiato y la obesidad visceral predisponen a la enfermedad por reflujo gastroesofágico. El trastorno hipotensivo de la motilidad esofágica (por ejemplo, en la esclerodermia) también es un factor de riesgo debido a una función insuficiente del aclaramiento esofágico.
pH-metría de impedancia 24h como patrón oro
Si un paciente acude a la consulta con síntomas de reflujo, primero se le debe preguntar específicamente por los síntomas de alarma (Tab. 2) . Si se presentan síntomas de alarma, debe realizarse una esofagogastroduodenoscopia. Endoscópicamente, pueden descartarse diagnósticos alternativos (especialmente tumores, por supuesto). Además, puede evaluarse la gravedad de la esofagitis por reflujo, que es pronóstico de la evolución posterior de la enfermedad por reflujo e importante para la respuesta esperada a la terapia con inhibidores de la bomba de protones (IBP).
En ausencia de síntomas de alarma, una terapia de prueba con un IBP en una dosis de 20-40 mg/día durante cuatro semanas está principalmente justificada. Si no hay mejoría al cabo de cuatro semanas, debe aumentarse el IBP al doble de la dosis estándar y remitir al paciente a una esofagogastroduodenoscopia.
Si los hallazgos endoscópicos no son destacables, aún puede haber reflujo gastroesofágico patológico. Esto se denomina enfermedad por reflujo gastroesofágico no erosivo (ERNE). Este diagnóstico sólo puede realizarse mediante una pH-metría de impedancia de 24h. La pH-metría de impedancia de 24 h es el patrón oro en el diagnóstico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Los posibles síntomas extraesofágicos también deben aclararse más con respecto a la enfermedad por reflujo gastroesofágico mediante una pH-metría de impedancia de 24 horas -si la endoscopia no presenta observaciones- debido al amplio diagnóstico diferencial.
Así, se pudo demostrar con este método que los IBP suprimen el ácido gástrico pero no reducen el número de episodios de reflujo (no ácido). Son una causa común de síntomas persistentes durante la terapia. La figura 1 muestra un episodio de reflujo ácido durante una pH-metría de impedancia de 24h.
Alrededor del 50% de los pacientes con síntomas típicos de reflujo pero sin respuesta a los IBP y con una endoscopia sin complicaciones no padecen enfermedad por reflujo gastroesofágico [2].
Medidas de estilo de vida e IBP
Los cambios en el estilo de vida pueden reducir la frecuencia y la gravedad de los síntomas del reflujo. Los enfoques terapéuticos no farmacológicos tienen como objetivo la reducción de peso, evitar las comidas poco antes de acostarse, elevar la parte superior del cuerpo y evitar individualmente los alimentos y bebidas desencadenantes [3].
Los IBP son el tratamiento de elección para los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico. Los IBP son claramente superiores a los bloqueantes de los receptores de histamina-2 en cuanto a la curación de la esofagitis por reflujo y el alivio de los síntomas. La eficacia de todos los IBP disponibles es esencialmente la misma. Si hay una buena respuesta a cuatro o seis semanas de terapia, se puede intentar interrumpir el IBP y pasar a una terapia a demanda adaptada a las necesidades del paciente. En pacientes con esofagitis erosiva por reflujo de grado superior, cabe esperar una tasa de recurrencia de hasta el 80% en el plazo de un año tras la interrupción del IBP [4]. En estos casos, suele ser necesaria una terapia continua con la dosis eficaz más baja.
En un estudio reciente de sujetos con sólo síntomas esporádicos de reflujo, se demostró que los síntomas de reflujo aumentaban tras la interrupción del IBP [5]. El grado en que este llamado “rebote ácido” tiene relevancia clínica sigue siendo controvertido en la actualidad.
Debe evaluarse la posibilidad de una intervención quirúrgica (fundoplicatio) si…
- … pacientes tienen un reflujo de volumen incontrolable.
- … existe una falta de supresión del ácido gástrico documentada por pH-metría bajo el uso de altas dosis de IBP.
- … hay una buena respuesta pero una intolerancia grave a los IBP.
Un nuevo artículo compara la terapia IBP con la cirugía laparoscópica antirreflujo. Ambos enfoques muestran altas tasas de remisión al cabo de cinco años, siendo la terapia IBP (92%) ligeramente superior a la cirugía (85%) [6].
Enfermedad ulcerosa gastroduodenal
En más del 90% de los casos, la úlcera gástrica o duodenal está causada por una infección por Helicobacter pylori y/o por antiinflamatorios no esteroideos. El principal síntoma de la enfermedad ulcerosa es un dolor ardiente en la parte superior del abdomen (dispepsia). Si no hay signos de alarma (Tab. 2), se puede llevar a cabo principalmente un ensayo con un IBP durante varias semanas, como en la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Sin embargo, una úlcera sólo puede diagnosticarse en última instancia en la panendoscopia superior. Si este es el caso, debe administrarse una terapia de seis semanas con un IBP. Al mismo tiempo, hay que buscar y eliminar la causa de la úlcera.
En las personas mayores, a menudo merece la pena preguntar específicamente sobre la toma de antiinflamatorios no esteroideos. A menudo se toman durante años y el paciente ya no los percibe como medicamentos reales. Para la profilaxis de la úlcera, siempre se recomienda tomar un IBP al mismo tiempo que la terapia con AINE. Una vez diagnosticada una úlcera, los AINE no deben seguir utilizándose en el futuro en las personas afectadas.
Pruebas para Helicobacter pylori
En todo el mundo, alrededor del 50% de las personas están infectadas por Helicobacter pylori. Se distinguen dos formas de pruebas: invasivas y no invasivas. Esto significa que primero debe determinarse si el paciente necesita una panendoscopia superior o no. Durante la panendoscopia superior puede realizarse una biopsia para buscar Helicobacter pylori . Si los hallazgos son llamativos, se obtiene una biopsia para el examen histológico; se puede encontrar Helicobacter con una sensibilidad del 80-95%. Si no es absolutamente necesario un examen histológico del tejido estomacal, puede buscarse el Helicobacter pylori mediante una prueba rápida de ureasa, cuya sensibilidad y especificidad es del 90-95%. La preparación de un cultivo para Helicobacter pylori o la búsqueda por PCR se utilizan raramente en la vida cotidiana. El cultivo sólo tiene sentido en la búsqueda de resistencia (sensibilidad 70-90%, especificidad 100%), la PCR en casos de incertidumbre persistente (sensibilidad y especificidad 90-95%).
En ausencia de síntomas de alarma y especialmente si el paciente procede de Asia, África o el sudeste de Europa, merece la pena realizar una búsqueda no invasiva de Helicobacter pylori, ya que la prevalencia en este grupo de población es claramente >20%. Entre los hombres y mujeres suizos con molestias dispépticas, la prevalencia de Helicobacteres de <20%. Existen tres opciones de pruebas no invasivas:
- La determinación del antígeno fecal de Helicobacter(HpSA, sensibilidad y especificidad del 85-95%)
- El rendimiento de una prueba de aliento con urea (sensibilidad y especificidad también del 85-95%).
- Aclaración serológica (sensibilidad: 70-90%).
El esclarecimiento serológico sólo sirve para descartar una infección. La ventaja de las pruebas serológicas sobre todos los demás métodos de prueba invasivos y no invasivos es la independencia del resultado de la toma de un IBP. Esto provoca una reducción de la actividad del Helicobacter, por lo que la prueba puede dar entonces falsos negativos. El intervalo sin IBP debe ser de al menos dos semanas; tras la erradicación, espere al menos cuatro semanas hasta volver a realizar la prueba.
Que se realice una prueba de aliento con urea o la determinación del antígeno en heces es irrelevante en términos de sensibilidad/especificidad, y los costes de ambas pruebas también son idénticos, en torno a los 50 francos suizos.
Objetivo de erradicación
En caso de infección probada por Helicobacter, debe intentarse la erradicación aunque haya poco sufrimiento, debido al potencial carcinogénico. Los regímenes estándar de larga duración son las terapias triples con IBP 2× dosis estándar/d, claritromicina 2×500 mg/d y amoxicilina 2×1 g/d (régimen francés) o metronidazol 2×500 mg/d (régimen italiano). La duración óptima de la terapia es de 10-14 días.
La tolerancia de la terapia antibiótica no es buena, por lo que la razón más común del fracaso de la terapia no es el fracaso real de los antibióticos, sino el cumplimiento insuficiente por parte del paciente. Sin embargo, la resistencia a los antibióticos también es un problema creciente en el tratamiento de una infección por Helicobacter plyori. Los últimos datos muestran una tasa de resistencia del 38% a la claritromicina en Austria, mientras que la tasa de resistencia al metronidazol es del 34% en toda Europa [7]. La resistencia a la amoxicilina es rara (1-2%). El cuadro 3 resume los programas de erradicación recientes. La recomendación para el tratamiento de segunda línea es IBP, amoxicilina y rifabutina (2× 150 mg/d) o levofloxacina (2× 500 mg/d) durante diez días. Se recomienda el cultivo con pruebas de resistencia si la erradicación es absolutamente necesaria y no hay respuesta a la terapia de primera y segunda línea.
El control necesario del éxito de la erradicación depende de la indicación. En personas con antecedentes de enfermedad ulcerosa o neoplasia, debe vigilarse el éxito. En el caso de molestias puramente dispépticas, se pueden volver a realizar pruebas en caso de molestias recurrentes.
Conclusión para la práctica
- En ausencia de síntomas de alarma, puede probarse un IBP de cuatro semanas para los síntomas de dispepsia o reflujo.
- El patrón oro para confirmar el diagnóstico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico es la pH-metría de impedancia de 24 horas.
- La enfermedad por reflujo erosivo suele requerir un tratamiento continuo con IBP a dosis bajas.
- Si tiene síntomas en la parte superior del abdomen, merece la pena buscar el Helicobacter pylori.
- La falta de cumplimiento y la resistencia a la claritromicina y al metronidazol son causas comunes del fracaso del tratamiento primario.
- Tras el tratamiento de erradicación, espere al menos cuatro semanas hasta la siguiente prueba.
Literatura:
- Vakil N, et al: La definición y clasificación de Montreal de la enfermedad por reflujo gastroesofágico: un consenso mundial basado en la evidencia. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900-1920.
- Mainie I, et al.: Reflujo ácido y no ácido en pacientes con síntomas persistentes a pesar de la terapia supresora de ácido: un estudio mediante monitorización ambulatoria combinada de impedancia y pH. Gut 2006; 55: 1398-1402.
- Kahrilas PJ, et al: Revisión técnica del Instituto de la Asociación Americana de Gastroenterología sobre el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Gastroenterología 2008; 135: 1392-1413.
- Howden CW: Editorial: ¿hasta qué punto es “difícil” retirar el tratamiento con IBP? Am J Gastroenterol 2010; 105: 1538-1540.
- Reimer C, et al.: La terapia con inhibidores de la bomba de protones induce síntomas relacionados con la acidez en voluntarios sanos tras la retirada del tratamiento. Gastroenterología 2009; 137: 80-87.
- Galmiche JP, et al: Cirugía antirreflujo laparoscópica frente a tratamiento con esomeprazol para la ERGE crónica: el ensayo clínico aleatorizado LOTUS. JAMA 2011; 305: 1969.
- Megraud, et al: Resistencia del Helicobacter pylori a los antibióticos en Europa y su relación con el consumo de antibióticos. Gut 2013; 62: 34-42.
PRÁCTICA GP 2013; 8(9): 27-30