Il controllo delle infezioni è essenziale

Oltre alla pulizia della ferita e allo sbrigliamento/escissione, medicazioni adeguate in combinazione con sostanze antimicrobiche topiche sono componenti importanti del trattamento locale delle ferite da ustione, al fine di contenere il rischio potenziale di infezione della ferita. In questo contesto, è fondamentale considerare le caratteristiche della ferita e la tollerabilità individuale dei principi attivi utilizzati.

Le ferite da ustione sono a  maggior rischio di infezione locale, che può diffondersi in un’infezione invasiva senza un intervento appropriato [1]. Per contrastare questo fenomeno, sono necessarie misure di controllo delle infezioni.

Si tratta di un’ustione superficiale o profonda?

I due esperti di ferite, il Prof. Mayer Tenenhaus, Università della California, San Diego (USA), e il Prof. Hans-Oliver Rennekampff, Rhein-Maas Klinikum, Aachen (Germania), raccomandano la seguente procedura [1]: Il trattamento della ferita da ustione viene generalmente eseguito in base alla profondità dell’ustione, alla localizzazione, all’area della ferita e alle condizioni generali del paziente [2]. Poco dopo un incidente da ustione, può essere difficile determinare la profondità dell’ustione o possono esserci diverse profondità della ferita, per cui è necessaria più di una strategia di trattamento locale [1].

Ferite da ustione superficiale (grado 1 o 2a): Il materiale di medicazione deve favorire la guarigione e la riepitelizzazione della ferita. In genere, le ustioni superficiali non richiedono un trattamento antimicrobico, ma se l’area della ferita è ampia, si può prendere in considerazione l’uso di antimicrobici topici aggiuntivi per prevenire la colonizzazione batterica e mantenere un ambiente umido nella ferita. Poiché le ustioni superficiali di secondo grado non sono sempre facili da distinguere da quelle più profonde, in questo caso si utilizzano spesso antimicrobici topici. In genere, inizialmente viene utilizzata una combinazione di pomate o creme antimicrobiche (ad esempio Polysporin) ricoperte da una medicazione non aderente (ad esempio Mepitel o Adaptic). Se l’ustione è localizzata intorno agli occhi, si consiglia un unguento oftalmico senza steroidi.

Le ustioni profonde (grado 2b, 3 o 4) richiedono l’escissione e la copertura mediante flapoplastica e innesti cutanei. Le ferite da ustioni profonde spesso presentano una miscela di caratteristiche della ferita con diverse permeabilità e una funzione di barriera limitata. In queste ferite, la funzione degli agenti topici è quella di ritardare l’insorgenza dell’infezione invasiva prima dell’escissione chirurgica del tessuto necrotico. Nelle ferite profonde, l’escissione può ridurre la carica batterica e con essa la morbilità e la mortalità. Se lo sbrigliamento e/o l’escissione non sono seguiti immediatamente da una copertura con innesto cutaneo, come soluzione provvisoria si può usare una garza a maglia fine combinata con antimicrobici topici. In genere, si tratta di sostanze contenenti argento o di medicazioni per ferite (ad esempio, Sulfamylon o Acticoat).

Ferite da ustione colonizzate/contaminate/infette: In caso di contaminazione sospetta o confermata con agenti patogeni dello Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA),  che sono tra i più comuni germi multiresistenti ai farmaci, è utile l’uso mirato di sostanze antimicrobiche topiche complementari (ad esempio, la pomata mupirocina). Altre opzioni di trattamento (ad esempio, Mafenid) possono essere utili nel caso di ustioni fortemente colonizzate o infette (complementari agli antibiotici sistemici).

In sintesi, nella terapia locale delle ustioni è importante contrastare la diffusione di agenti patogeni, ma non esiste un consenso universale su quali medicazioni e agenti topici siano ottimali a tale scopo, sebbene sia stato dimostrato che le sostanze con attività antimicrobica contribuiscono a ridurre l’incidenza di infezioni invasive della ferita [2].

L’argento è stato utilizzato nel trattamento delle ferite per diversi decenni. Tra gli altri, la sulfadiazina d’argento, un complesso di argento e sulfadiazina (una sulfonamide), è ampiamente utilizzata [8]. La crema alla sulfadiazina d’argento (SSD) (1%), ricoperta da una garza a maglie fini, viene utilizzata anche in molti centri specializzati nella cura delle lesioni da ustione, tra gli altri [6]. Il fatto che l’SSD sia associato all’attività antimicrobica è stato dimostrato dalla riduzione della colonizzazione batterica. Tuttavia, nelle ferite che coinvolgono più del 50-60% della superficie corporea totale, la prevenzione o la soppressione della colonizzazione batterica non è sempre garantita [7]. Altrimenti, l’argento è stato offerto nel recente passato soprattutto incorporato nelle medicazioni per le ferite. L’uso di medicazioni contenenti argento è particolarmente utile nei casi di colonizzazione batterica rilevante di una ferita.

Lo stadio della ferita e il grado di essudazione devono essere considerati nella scelta della medicazione. L’ambiente della ferita deve essere mantenuto umido per garantire l’attività degli ioni d’argento. La Figura 1 mostra in quale condizione della ferita l’uso di prodotti contenenti argento è utile nelle ferite da ustione. Gli antibiotici aggiuntivi sono indicati solo se l’infezione si diffonde o si sviluppa in un’infezione sistemica. Da qualche anno si utilizza anche l’argento nanocristallino, che ha un’attività antimicrobica più forte rispetto all’argento convenzionale (box) .

Letteratura:

1. Tenenhaus M, Rennekampff H-O: Agenti topici e medicazioni per il trattamento locale delle ferite da ustione. Ultimo aggiornamento: 27 marzo 2020, www.uptodate.com/contents/topical-agents-and-dressings-for-local-burn-wound-care (ultimo accesso 02.07.2021)
2. Società tedesca di medicina delle ustioni (DGV): Trattamento delle lesioni termiche negli adulti, linea guida s2k, numero di registro AWMF: 044-001 – al 1° agosto 2018, (ultimo accesso 02.07.2021).
3. Dunn K, Edwards-Jones V: Il ruolo di Acticoat con argento nanocristallino nella gestione delle ustioni. Burns 2004; 30 Suppl 1: S1.
4. Gravante G, et al: Argento nanocristallino: una revisione sistematica degli studi randomizzati condotti su pazienti ustionati e una valutazione basata sull’evidenza dei potenziali vantaggi rispetto alle vecchie formulazioni di argento. Ann Plast Surg 2009; 63: 201.
5. Woodmansey EJ, Roberts CD: Uso appropriato di medicazioni contenenti argento nanocristallino per supportare la gestione antimicrobica delle ferite. Int Wound J 2018; 15(6): 1025-1032.
6. Norman G, et al: Antisettici per le ustioni. Cochrane Database Syst Rev 2017 Jul 12;7(7): CD011821
7. Nadworny et al.: Attività antinfiammatoria delle soluzioni derivate dall’argento nanocristallino nella dermatite da contatto dei suini. J Inflamm (Lond) 2010; 7: 13.
8. SAfW: Compendio sulle ferite della Società Svizzera per la Gestione delle Ferite 2012.
9. Ayello EA, et al: Consenso internazionale. Uso appropriato delle medicazioni all’argento nelle ferite. Un consenso del gruppo di lavoro di esperti. Wounds Int 2012; 1-24.

PRATICA DERMATOLOGICA 2021; 31(4): 36-38