L'”International Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Allergic Rhinitis” (ICAR: AR 2023) è uno strumento prezioso per superare l’inerzia terapeutica e ottenere i migliori risultati possibili nel trattamento dei pazienti con rinite allergica. Rispetto all’edizione 2018, sono stati aggiunti 41 nuovi argomenti. Oltre a delineare l’attuale base di prove, vengono discusse anche le lacune nella conoscenza e le “esigenze non soddisfatte”.
Il numero di pubblicazioni nel campo della rinite allergica (AR) è aumentato notevolmente negli ultimi decenni, tanto che la precedente edizione del documento di consenso ha dovuto essere rivista [1]. Una ricerca PubMed condotta nel 2022 ha rivelato che un totale di 7169 citazioni sulla AR sono state pubblicate tra il 2018 e il 2022 [2]. Uno degli obiettivi della nuova edizione di ICAR:AR, che sarà pubblicata nel 2023, è quello di riassumere questa enorme quantità di nuovi fatti in modo chiaro e conciso per i medici impegnati [3]. Oltre 120 autori hanno valutato criticamente le prove su 144 argomenti individuali di AR in 10 aree principali relative alla rinite allergica. Quella che segue è una panoramica compatta di alcuni punti importanti.
Epidemiologia
La prevalenza globale dell’AR è stimata al 5-50%. Si può osservare un aumento dell’incidenza nei bambini e negli adolescenti. La prevalenza varia a seconda della regione geografica e della latitudine ed è più alta nei Paesi di lingua inglese. L’effetto del cambiamento climatico sulla prevalenza dell’AR è oggetto di studi attuali [4].
Diagnostica
L’anamnesi medica è fondamentale per la diagnosi di AR. Esistono diversi strumenti di indagine convalidati che possono aiutare nella diagnosi. L’esame fisico comprende anche un’endoscopia nasale opzionale, che può rivelare un edema del compartimento centrale o cambiamenti poliposi che sono stati recentemente associati alle allergie [5]. L’endoscopia nasale può anche aiutare a escludere altre diagnosi. Il test di conferma è utile quando si considerano le strategie di evitamento mirato o l’immunoterapia con allergeni, che può essere utile quando la terapia farmacologica sintomatica non è soddisfacente.
Il prick test cutaneo è consigliato quando la diagnosi di AR deve essere confermata o in un paziente con sospetto di AR in cui la terapia medica empirica appropriata è fallita e si sta prendendo in considerazione l’immunoterapia con allergeni. Le tecniche intradermiche e miste possono essere utilizzate per confermare la sensibilizzazione allergica. Il test delle IgE sieriche allergene-specifiche può essere richiesto se i pazienti hanno controindicazioni relative o assolute al test cutaneo, come l’assunzione di beta-bloccanti, l’asma non controllata o farmaci che possono interferire con la risposta al test cutaneo.
Opzioni di trattamento
Sebbene sia frequentemente utilizzata nel contesto del trattamento dell’AR, la situazione dei dati relativi alle strategie di evitamento degli allergeni è incoerente. Pertanto
Evitare gli animali domestici e gli allergeni del polline è considerato un intervento opzionale.
Terapia farmacologica sintomatica: l’uso delle seguenti opzioni terapeutiche è fortemente raccomandato:
- Antistaminici orali di nuova generazione (rispetto alla prima generazione)
- corticosteroidi intranasali
- risciacqui intranasali con acqua salata
- Terapia combinata con corticosteroidi intranasali più antistaminici per i pazienti che non rispondono alla monoterapia.
- Immunoterapia sottocutanea (SCIT) o immunoterapia sublinguale (SLIT) nei pazienti idonei.
Inoltre, il documento di consenso contiene una forte raccomandazione contro l’uso di monoterapici decongestionanti orali e contro l’uso di routine di corticosteroidi orali nell’AR.
Immunoterapia: la SCIT per l’AR è un’opzione di trattamento con una forte raccomandazione e un’elevata evidenza empirica. La SCIT è una misura terapeutica efficace che può portare a un miglioramento dei sintomi e della qualità di vita, oltre a ridurre il ricorso ai farmaci di emergenza. La SLIT si è dimostrata efficace anche per quanto riguarda questi aspetti. Nelle meta-analisi, la SCIT si è dimostrata superiore alla SLIT in termini di efficacia, anche se va notato che questi risultati erano in gran parte basati su confronti indiretti e che la SLIT ha mostrato un vantaggio in termini di sicurezza.
Nel gruppo di età dei bambini e degli adolescenti, è importante considerare il fattore “marcia atopica” e fare una storia familiare di atopia. I test di puntura cutanea vengono solitamente eseguiti di routine sui bambini. Sebbene le opzioni di trattamento per i bambini molto piccoli siano limitate, l’immunoterapia con allergeni può ridurre il rischio di sviluppare l’asma più tardi nella vita nei bambini con AR.
Comorbilità associate
A causa dell’unità delle vie aeree superiori e inferiori, esiste un legame riconosciuto tra asma e AR e l’AR è considerata un fattore di rischio per lo sviluppo dell’asma. Nei pazienti che soffrono sia di AR che di asma, il trattamento con l’immunoterapia allergenica può migliorare non solo l’AR ma anche i sintomi dell’asma. Inoltre, è stata studiata una connessione tra l’AR e varie forme di rinosinusite cronica. Sebbene gli studi non siano coerenti, si ritiene che le allergie giochino un ruolo nella rinosinusite allergica fungina e nella malattia atopica del comparto centrale. Sebbene le pubblicazioni recenti abbiano riscontrato una maggiore prevalenza di allergia IgE-mediata nella malattia delle vie aeree esacerbata da aspirina rispetto ai rapporti precedenti, la fisiopatologia primaria della malattia delle vie aeree esacerbata da aspirina è l’alterazione del metabolismo dell’acido arachidonico piuttosto che l’ipersensibilità IgE-mediata. Esistono dati relativamente chiari sull’associazione dell’AR con i disturbi del sonno, la sindrome da allergia alimentare al polline (PFAS), la congiuntivite e la dermatite atopica.
Domande di ricerca future
Oltre agli argomenti citati, il documento di consenso contiene una sezione speciale su COVID-19. Inoltre, secondo il gruppo di esperti, ci sono altre aree di ricerca legate all’AR che non sono ancora state sufficientemente esplorate. Per esempio, si sa ancora poco sui fattori di rischio per lo sviluppo dell’AR e sulla relazione tra i possibili fattori di rischio e i fattori genetici. Ci sono diversi progetti di ricerca in corso sul ruolo dei fattori climatici e geografici nello sviluppo dell’AR.
Si stanno studiando anche opzioni di test poco costose, come le IgE nasali allergene-specifiche e i valori di attivazione dei mastociti. Per quanto riguarda l’ottimizzazione delle opzioni terapeutiche, è necessario valutare le terapie combinate e confrontare direttamente i costi e l’efficacia delle diverse opzioni (ad esempio, SLIT e SCIT). È necessaria anche una migliore comprensione degli effetti dell’AR su altre malattie otorinolaringoiatriche, come i polipi nasali, le malattie dell’orecchio e i disturbi della voce, secondo un’altra dichiarazione contenuta nel documento di consenso internazionale.
Letteratura:
- Wise SK, et al: Dichiarazione di consenso internazionale su allergia e rinologia: rinite allergica. Int Forum Allergy Rhinol 2018; 8(2): 108-352.
- “Dichiarazione di consenso internazionale su allergia e rinologia: rinite allergica 2023”, https://bulletin.entnet.org/clinical-patient-care/article/22861705/icar-allergic-rhinitis-2023,(ultimo accesso 08.03.2024)
- Wise SK, et al: Dichiarazione di consenso internazionale sull’allergia e la rinologia: Rinite allergica – 2023. Int Forum Allergy Rhinol 2023; 13(4): 293-859.
- Wise SK, et al: Una sinossi delle linee guida per la diagnosi e la gestione della rinite allergica dell’ICAR 2023. J Allergy Clin Immunol Pract 2023; 11(3): 773-796.
- DelGaudio JM, et al: Malattia atopica del compartimento centrale. Am J Rhinol Allergy 2017; 31(4): 228-234.
PRATICA GP 2024; 19(3): 20-21
