La “Declaración de consenso internacional sobre alergia y rinología: rinitis alérgica” (ICAR: AR 2023) es una valiosa herramienta para superar la inercia terapéutica y lograr los mejores resultados posibles en el tratamiento de los pacientes con rinitis alérgica. En comparación con la edición de 2018, se han añadido 41 temas nuevos. Además de un esbozo de la base de pruebas actual, también se discuten las lagunas en el conocimiento y las “necesidades no cubiertas”.
El número de publicaciones en el campo de la rinitis alérgica (RA) ha aumentado considerablemente en las últimas décadas, por lo que era necesario revisar la edición anterior del documento de consenso [1]. Una búsqueda en PubMed realizada en 2022 reveló que entre 2018 y 2022 se publicaron un total de 7169 citas sobre RA [2]. Uno de los objetivos de la nueva edición de ICAR:AR, que se publicará en 2023, es resumir esta enorme cantidad de nuevos datos para los atareados clínicos [3]. Más de 120 autores han evaluado críticamente las pruebas sobre 144 temas individuales de RA en 10 áreas principales relacionadas con la rinitis alérgica. A continuación le ofrecemos un resumen compacto de algunos puntos importantes.
Epidemiología
Se calcula que la prevalencia mundial de la RA es del 5-50%. Puede observarse un aumento de la incidencia en niños y adolescentes. La prevalencia varía en función de la región geográfica y la latitud y es más elevada en los países anglófonos. El efecto del cambio climático en la prevalencia de la RA es objeto de estudios actuales [4].
Diagnóstico
La historia clínica es crucial para el diagnóstico de la RA. Existen varios instrumentos de encuesta validados que pueden ayudar al diagnóstico. La exploración física también incluye una endoscopia nasal opcional, que puede revelar edema del compartimento central o cambios polipoideos que se han asociado recientemente a las alergias [5]. La endoscopia nasal también puede ayudar a descartar otros diagnósticos. Las pruebas de confirmación son útiles a la hora de considerar estrategias de evitación específicas o la inmunoterapia con alérgenos, que puede ser beneficiosa cuando la terapia farmacológica sintomática no es satisfactoria.
Se recomienda realizar una prueba de punción cutánea cuando sea necesario confirmar el diagnóstico de RA o en un paciente con sospecha de RA en el que haya fracasado la terapia médica empírica adecuada y se esté considerando la inmunoterapia con alérgenos. Pueden utilizarse técnicas intradérmicas y mixtas para confirmar la sensibilización alérgica. Las pruebas de IgE en suero específicas para alérgenos pueden ser necesarias si los pacientes tienen contraindicaciones relativas o absolutas para las pruebas cutáneas, como la toma de betabloqueantes, asma no controlada o medicamentos que puedan interferir con la respuesta de la prueba cutánea.
Opciones de tratamiento
Aunque se utilizan con frecuencia en el contexto del tratamiento de la RA, la situación de los datos relativos a las estrategias de evitación de alérgenos es incoherente. Por lo tanto
Evitar los animales domésticos y los alérgenos del polen se considera una intervención opcional.
Terapia farmacológica sintomática: Se recomienda encarecidamente el uso de las siguientes opciones terapéuticas:
- Antihistamínicos orales de nueva generación (a diferencia de los de primera generación)
- corticosteroides intranasales
- enjuagues intranasales de agua salada
- Terapia combinada con corticosteroides intranasales más antihistamínicos para pacientes que no responden a la monoterapia
- Inmunoterapia subcutánea (SCIT) o inmunoterapia sublingual (SLIT) en pacientes elegibles.
Además, el documento de consenso contiene una recomendación firme contra el uso de monoterapéuticos descongestionantes orales y contra el uso rutinario de corticosteroides orales en la RA.
Inmunoterapia: La SCIT para la RA es una opción de tratamiento con una fuerte recomendación y una elevada evidencia empírica. La SCIT es una medida terapéutica eficaz que puede dar lugar a mejoras en los síntomas y la calidad de vida, así como a un menor uso de medicación de urgencia. La SLIT también ha demostrado su eficacia en estos aspectos. En los metaanálisis, la SCIT demostró ser superior a la SLIT en términos de eficacia, aunque debe tenerse en cuenta que estos resultados se basaron en gran medida en comparaciones indirectas y que la SLIT mostró una ventaja en términos de seguridad.
En el grupo de edad de niños y adolescentes, es importante tener en cuenta el factor “marcha atópica” y realizar un historial familiar de atopia. Las pruebas de punción cutánea suelen realizarse de forma rutinaria en los niños. Aunque las opciones de tratamiento para los niños muy pequeños son limitadas, la inmunoterapia con alérgenos puede reducir el riesgo de desarrollar asma más adelante en la vida de los niños con RA.
Comorbilidades asociadas
Debido a la unidad de las vías respiratorias superiores e inferiores, existe un vínculo reconocido entre el asma y la RA y ésta se considera un factor de riesgo para el desarrollo del asma. En los pacientes que padecen tanto RA como asma, el tratamiento con inmunoterapia con alérgenos puede mejorar no sólo la RA sino también los síntomas del asma. Además, se investigó una conexión entre la RA y diversas formas de rinosinusitis crónica. Aunque los estudios son inconsistentes, se cree que las alergias desempeñan un papel en la rinosinusitis fúngica alérgica y en la enfermedad atópica del compartimento central. Aunque publicaciones recientes han encontrado una mayor prevalencia de alergia mediada por IgE en la enfermedad de las vías respiratorias exacerbada por la aspirina en comparación con informes anteriores, la fisiopatología primaria de la enfermedad de las vías respiratorias exacerbada por la aspirina es el metabolismo alterado del ácido araquidónico más que la hipersensibilidad mediada por IgE. Existen datos relativamente claros de una asociación de la RA con los trastornos del sueño, el síndrome de alergia alimentaria al polen (SAAP), la conjuntivitis y la dermatitis atópica.
Futuras cuestiones de investigación
Además de los temas mencionados, el documento de consenso contiene una sección especial sobre el COVID-19. Por otra parte, según el panel de expertos, existen otras áreas de investigación relacionadas con la RA que aún no han sido suficientemente exploradas. Por ejemplo, aún se sabe poco sobre los factores de riesgo de desarrollar RA y la relación entre los posibles factores de riesgo y los factores genéticos. Existen varios proyectos de investigación en curso sobre el papel de los factores climáticos y geográficos en el desarrollo de la RA.
También se están investigando opciones de pruebas baratas como la IgE nasal específica de alérgenos y los valores de activación de mastocitos. En cuanto a la optimización de las opciones de tratamiento, es necesario evaluar las terapias combinadas y las comparaciones directas de costes y eficacia de las distintas opciones (por ejemplo, SLIT y SCIT). También es necesario comprender mejor los efectos de la RA en otras enfermedades otorrinolaringológicas como los pólipos nasales, las enfermedades del oído y los trastornos de la voz, según otra declaración del documento de consenso internacional.
Literatura:
- Wise SK, et al: Declaración de consenso internacional sobre alergia y rinología: rinitis alérgica. Int Forum Allergy Rhinol 2018; 8(2): 108-352.
- “Declaración de consenso internacional sobre alergia y rinología: Rinitis alérgica 2023”, https://bulletin.entnet.org/clinical-patient-care/article/22861705/icar-allergic-rhinitis-2023,(última consulta: 08.03.2024)
- Wise SK, et al: Declaración de consenso internacional sobre alergia y rinología: Rinitis alérgica – 2023. Int Forum Allergy Rhinol 2023; 13(4): 293-859.
- Wise SK, et al: A Synopsis of Guidance for Allergic Rhinitis Diagnosis and Management From ICAR 2023. J Allergy Clin Immunol Pract 2023; 11(3): 773-796.
- DelGaudio JM, et al: Enfermedad atópica del compartimento central. Am J Rhinol Allergy 2017; 31(4): 228-234.
PRÁCTICA GP 2024; 19(3): 20-21
