Il diabete mellito post-pancreatite ( PPDM) è una conseguenza comune della pancreatite cronica (CP). Tuttavia, i pazienti con PPDM vengono spesso classificati in modo errato come diabetici di tipo 2. Tuttavia, le complicanze clinicamente significative possono essere più frequenti nel PPDM e l’insulina e la metformina vengono prescritte più spesso, suggerendo un fenotipo più aggressivo rispetto al T2DM. È necessaria una maggiore consapevolezza della PPDM per ottimizzare la gestione della malattia.
La pancreatite cronica può compromettere gravemente la qualità della vita e può anche avere conseguenze a lungo termine pericolose per la vita. La CP è caratterizzata da infiammazione, distruzione fibrotica progressiva del tessuto ghiandolare o ostruzione dei dotti escretori, con conseguente compromissione irreversibile delle funzioni esocrine ed endocrine. Le complicazioni a lungo termine includono dolore addominale, insufficienza pancreatica esocrina, malnutrizione, bassa densità minerale ossea, pseudocisti, complicazioni vascolari splancniche, diabete mellito e cancro al pancreas. Sebbene il diabete sia una complicanza comune del CP, la percentuale dal 5% a oltre l’80% varia ampiamente e dipende in larga misura dall’eziologia, dalla posizione geografica e dalla durata del follow-up.
Ad oggi, non esistono criteri diagnostici standardizzati per il diabete dovuto alla pancreatite. Recentemente, è stata proposta una definizione di PPDM nel tentativo di semplificare la distinzione da altri tipi di diabete (principalmente il diabete di tipo 1 e di tipo 2), che potrebbe aiutare il PPDM a essere meglio riconosciuto dai medici di diverse specialità che si occupano spesso di questi pazienti. Secondo questo concetto, il PPDM dovrebbe essere sospettato in tutti gli adulti con una storia di pancreatite che soddisfano i criteri diagnostici dell’American Diabetes Association (ADA) per il diabete. Il diabete di tipo 1 o di tipo 2 confermato prima del primo attacco di pancreatite o l’iperglicemia indotta dall’esercizio fisico durante (o entro 3 mesi) la pancreatite esclude la diagnosi di PPDM.
I pazienti con PPDM possono sviluppare complicazioni acute potenzialmente pericolose per la vita a causa del “diabete fragile”, in cui i livelli di glucosio fluttuano rapidamente dall’iperglicemia all’ipoglicemia grave in seguito alla somministrazione di insulina esogena, in assenza di una risposta ormonale contro-regolatoria. Inoltre, si ritiene che le complicanze diabetiche siano più pronunciate nel PPDM rispetto al diabete di tipo 2, ma a causa della scarsità di prove non è chiaro se queste ipotesi si traducano in esiti negativi clinicamente rilevanti. Gli scienziati guidati dalla dottoressa Ana Dugic del Karolinska Institutet di Stoccolma hanno indagato questa domanda in un’analisi retrospettiva [1].
L’incidenza cumulativa aumenta con gli anni
Gli autori hanno condotto uno studio di coorte con dati raccolti retrospettivamente su pazienti con CP definito trattati presso l’Ospedale Universitario Karolinska tra gennaio 1999 e dicembre 2020. È stata eseguita un’analisi di regressione di Cox causa-specifica per valutare i predittori di PPDM. Il modello di rischio di sottodistribuzione Fine-Gray è stato utilizzato per stimare il rischio di complicanze e la necessità di terapia, con la morte considerata come rischio concorrente.
Sono stati identificati 481 pazienti con CP. Al momento della diagnosi di CP, il 23% dei pazienti aveva il diabete di tipo 2 (n=109). 246 persone non avevano il diabete e 126 hanno sviluppato il PPDM nel corso della malattia, con un’incidenza cumulativa di PPDM in aumento nel tempo: dopo 5 anni era del 5,1%, dopo 10 anni del 13,2%, dopo 15 anni del 27,5% e dopo 20 anni del 38,9%. (Fig. 1). Rispetto ai pazienti con CP senza diabete, i pazienti con PPDM erano prevalentemente maschi (55% vs. 75%), avevano più spesso un’eziologia alcolica (44% vs. 62%) e una precedente pancreatite acuta. L’unico predittore indipendente di PPDM era la presenza di calcificazioni pancreatiche (aHR=2,45; 95% CI 1,30-4,63). I pazienti con PPDM avevano tassi più elevati di microangiopatia (aSHR=1,59; 95% CI 1,02-2,52) e di infezione (aSHR=4,53; 95% CI 2,60-9,09) rispetto ai pazienti con CP con diabete di tipo 2 (T2DM). Il tasso di utilizzo dell’insulina era tre volte superiore, mentre la metformina veniva assunta due volte più spesso nello stesso confronto.
Tuttavia, è stato dimostrato che le biguanidi hanno un beneficio in termini di sopravvivenza nei pazienti con PPDM. Poiché i pazienti con pancreatite cronica hanno un rischio maggiore di sviluppare malattie del pancreas, le proprietà antineoplastiche della metformina per i pazienti con PPDM potrebbero essere di Interessante, non è stata trovata alcuna associazione tra precedenti episodi di pancreatite acuta e rischio di PPDM nei pazienti con CP, scrivono gli autori. Ciò suggerisce che il meccanismo alla base dell’aumento di due volte del rischio di diabete nei pazienti con pancreatite acuta (ma senza CP), descritto negli studi basati sulla popolazione, non sembra applicarsi alla maggior parte dei pazienti con CP. Si potrebbe quindi sospettare che il diabete nel contesto della pancreatite acuta sia mediato da meccanismi diversi rispetto allo sviluppo del diabete nei pazienti con malattia cronica.
Metformina con beneficio di sopravvivenza
Ha detto che il suo studio è stato il primo a esaminare le complicanze microvascolari nella PPDM e ha dimostrato un aumento del tasso di complicanze clinicamente significative come la neuropatia, la nefropatia e la retinopatia nei pazienti con PPDM rispetto ai pazienti con CP con diabete di tipo 2. Inoltre, confrontando i due gruppi, il tasso di infezione è stato 4,5 volte più alto nel PPDM e il fabbisogno di insulina è stato tre volte più alto nei pazienti con PPDM rispetto ai pazienti con CP con diabete di tipo 2. Nel complesso, questi dati evidenziano un fenotipo di malattia più aggressivo nella PPDM e la necessità di iniziare prima il trattamento, secondo il Dr. Dugic et al. Le biguanidi sono consigliate come prima scelta di trattamento e la terapia continua con biguanidi è stata raccomandata indipendentemente dai requisiti di insulina dei pazienti.
I pazienti con PPDM, spesso classificati erroneamente come T2DM, sono spesso trattati con insulina come monoterapia o passano direttamente all’insulina dopo una breve prova di abbassamento del glucosio per via orale. A differenza dell’insulina, può apportare ulteriori benefici.
Altri antidiabetici, invece, comportano dei rischi: Con le sulfoniluree c’è il rischio di ipoglicemia, con gli inibitori SGLT2 di chetoacidosi diabetica nei pazienti con deficit assoluto di insulina. Un’associazione significativa con la pancreatite è stata trovata per gli inibitori della DPP4 – ma non per gli agonisti del recettore GLP1. Una diagnosi corretta e tempestiva di PPDM è quindi di grande importanza per la scelta della terapia antidiabetica, concludono gli autori.
Fonte:
- Dugic A, Hagström H, Dahlman I, et al: Il diabete mellito post-pancreatite è comune nella pancreatite cronica ed è associato a esiti avversi. United European Gastroenterol Journal 2023; 11: 79-91; doi: 10.1002/ueg2.12344.
PRATICA DI GASTROENTEROLOGIA 2023; 1(1): 24-25
