Il figliastro tra le dermatosi infiammatorie

La corretta interpretazione dei sintomi di questa malattia infiammatoria-intermittente eterogenea è clinicamente significativa. La latenza diagnostica associata al maltrattamento può contribuire a gravi complicazioni e a un elevato carico di malattia. La terapia dipende dalla gravità della malattia, per cui si devono prendere in considerazione anche le comorbidità.

L’Hidradenitis suppurativa (HS), chiamata anche “acne inversa” o “maladie de Verneuil”, è una malattia cutanea dolorosa e infiammatoria con un decorso cronico-intermittente. Clinicamente, l’HS si manifesta con lesioni infiammatorie nodulari profonde con ascessi e formazione di fistole nelle aree del corpo che ospitano le ghiandole apocrine. I siti di predilezione sono le regioni ascellare, inguinale e perianale [1]. La prima manifestazione si verifica spesso dopo la pubertà, l’età media è tra i 21 e i 23 anni, le donne sono colpite più spesso degli uomini [2,3]. In Europa, la prevalenza a 1 anno nella popolazione generale è di circa l’1%. L’eziopatogenesi non è ancora del tutto chiara. I fattori genetici, endocrini, microbiologici e immunologici sembrano avere un ruolo. Un’anamnesi familiare positiva è presente nel 35-40%. Sulla base delle analisi delle biopsie, si ritiene che l’HS sia iniziato a causa dell’occlusione del follicolo pilifero terminale in risposta all’ipercheratinizzazione, con conseguente formazione di noduli/cisti e infine rottura dell’epitelio follicolare [4–8]. Ne consegue un’infiammazione cronica con formazione di seni e fistole e un’estesa cicatrizzazione cutanea.

Grande influenza sulla qualità della vita

Se l’HS non viene trattata adeguatamente, questa malattia recidivante può portare a gravi complicazioni. Oltre alle infezioni batteriche, la formazione di fistole e contratture, le limitazioni della mobilità e lo sviluppo di carcinomi a cellule squamose sono possibili conseguenze [9]. Ma i sintomi possono anche avere un grave impatto psicosociale: i dati empirici dimostrano che la qualità della vita, resa operativa dall’Indice di Qualità della Vita Dermatologica (DLQI), è notevolmente compromessa nei pazienti, e l’entità del peso varia a seconda della gravità dei sintomi: Il DLQI medio era di 5,77 per lo stadio Hurley I, 13,1 per lo stadio II e 20,4 per lo stadio III. Si tratta di valori elevati, considerando che nella psoriasi da moderata a grave il DLQI è in media di 12-13 [10,11]. Il dolore è stato percepito come il più fastidioso dall’85% dei pazienti con HS, seguito dal gonfiore/infiammazione e dalla tenerezza [12]. Le menomazioni possono comportare l’impossibilità di lavorare, e i cattivi odori e le macchie sui vestiti causati dagli ascessi purulenti possono portare alla stigmatizzazione sociale [13,14].

La latenza diagnostica è un fenomeno comune

Sullo sfondo del considerevole “carico di malattia”, il fatto che spesso ci sia un notevole ritardo nella diagnosi è molto problematico. In uno studio prospettico, la latenza diagnostica media era di 7,2-8,7 anni per l’HS rispetto a 1,6-4,8 anni per la psoriasi. Inoltre, i pazienti con HS di solito si rivolgono a molti più medici rispetto ai pazienti con psoriasi, prima che venga fatta la diagnosi corretta [15]. L’esame clinico è centrale nel work-up diagnostico dell’HS. Le biopsie cutanee di solito non sono necessarie, ma possono essere utili per escludere una diagnosi differenziale con una causa batterica gram-positiva (ad esempio, foruncoli o carbuncoli). I criteri diagnostici si basano sulle seguenti tre caratteristiche principali dell’HS [16]: 1. Localizzazione anatomica tipica: regioni ascellari, ingenuità e anogenitali, 2. ricadute e cronaca, 3. lesioni tipiche: noduli profondi, comedoni e/o fibrosi.
A seconda della manifestazione clinica, si distinguono 3 gradi di gravità secondo Hurley [17]:

Fase I: Ascessi dolorosi isolati, singoli o multipli, senza filamenti cicatriziali;

Stadio II: ascessi dolorosi ricorrenti con formazione di filamenti e cicatrici, singoli o multipli, ma non estesi;

Stadio III: infiltrazioni infiammatorie diffuse, a placche, dolorose, o filamenti multipli interconnessi e ascessi. C’è il rischio di contratture articolari dovute alla restrizione del movimento indotta dal dolore. L’HS di livello I è la più comune (65%), seguita dal livello II (31%) e dal livello III (4%) [17]. Oltre allo schema di classificazione Hurley, esiste anche il punteggio Sartorius [18,19]. In questo sistema di punteggio, vengono contati i singoli noduli e le fistole, fornendo una misura dinamica della malattia clinica grave.

I pazienti HS sono spesso in sovrappeso e fumatori

La gravità e il decorso dell’HS sono correlati all’indice di massa corporea (BMI) e, secondo diversi studi, un numero superiore alla media di pazienti con HS sono fumatori (70-90%). Revuz et al. ha trovato un odds ratio (OR) di 4,42 per i pazienti obesi (BMI >30) e di 12,55 per i fumatori rispetto ai controlli sani [2]. Un altro studio di Miller et al. ha trovato un OR di 6,38 per l’obesità [20]. Di conseguenza, esiste anche un’elevata associazione tra HS e diabete mellito (OR=5,74) e sindrome metabolica (OR=3,89) [20]. Nel complesso, la prevalenza dei fattori di rischio cardiovascolare è significativamente aumentata nelle persone con HS rispetto ai soggetti sani [21].

In termini di progressione dell’HS, in uno studio retrospettivo su 846 persone, i seguenti cinque fattori sono stati associati a un aumento del rischio di progressione dallo stadio Hurley I a II o III: sesso maschile, durata della malattia, BMI, anni di fumo e localizzazione della lesione [22]. Altri fattori scatenanti dell’HS sono l’irritazione meccanica e alcune condizioni di comorbidità (ad esempio, la sindrome dell’ovaio policistico e la depressione) [23–26]. Alcuni studi riportano un aumento dei tassi di comorbilità dell’HS e di altre malattie infiammatorie. Oltre alla sindrome dell’ovaio policistico, questo vale anche per la malattia infiammatoria intestinale e il pioderma gangraenosum [27–29].

Concetto di trattamento adattato ai sintomi individuali

Le raccomandazioni terapeutiche svizzere pubblicate nel 2017 sono nate in un contesto di mancanza di linee guida uniformi fino a quel momento e propongono le seguenti misure terapeutiche [34,35]:

Fattori dello stile di vita: poiché il fumo e l’obesità hanno la più forte correlazione con la gravità della malattia, c’è un consenso generale sul fatto che le persone con HS dovrebbero essere supportate per smettere di fumare e ridurre il peso [2]. Inoltre, si consiglia di indossare abiti larghi per evitare stress meccanici.

Supporto psicosociale: l ‘HS ha un forte impatto negativo sulla qualità della vita e può portare alla depressione e a problemi di integrazione sociale, quindi è necessario prendere in considerazione misure di supporto psicosociale.

Farmacoterapia: l’algoritmo di trattamento consigliato si basa da un lato sulla gravità secondo Hurley (I-III) e dall’altro sulle caratteristiche specifiche della malattia (fig. 1) . I disinfettanti topici (ad esempio, triclosan, bituminosolfonato di ammonio) o gli antibiotici topici (ad esempio, la soluzione di clindamicina) sono consigliati per prevenire la sovrainfezione batterica e ridurre l’infiammazione e la macerazione [30]. I noduli infiammati possono essere trattati con steroidi intralesionali. Se gli agenti topici non sono sufficienti, di solito vengono somministrati antibiotici sistemici. Si suggerisce la doxiciclina (50-200 mg al giorno per 3-6 mesi) o la rifampicina in combinazione con la clindamicina (300 mg ciascuna due volte al giorno per un massimo di 3 mesi); lo zinco gluconato (3× 30 mg al giorno) può essere aggiunto come combinazione [31]. Se gli antibiotici non sono sufficienti o non sono più efficaci, si deve prendere in considerazione l’adalimumab secondo la raccomandazione di dosaggio di Swissmedic (160 mg nella settimana 1, 80 mg nella settimana 2 e 40 mg settimanali in seguito) [32]. In alternativa, si può utilizzare l’acitretina sistemica al dosaggio di 0,2-0,5 mg/kg al giorno; in uno studio recente, questo ha portato alla riduzione dei sintomi [33]. Anche molti altri agenti possono essere utilizzati nei pazienti affetti da patologie. Questi includono il dapsone (50-150 mg al giorno), la metformina, gli steroidi sistemici o la ciclosporina A.

Misure chirurgiche ed escissione laser: l’ escissione locale di singole lesioni è raccomandata solo nei casi localizzati e ben circoscritti di Hurley I e II [1]. In tutti gli altri casi, si deve prendere in considerazione un’ampia_escissione con bisturi o_{laser CO2} della pelle, comprese parti del tessuto adiposo dell’intera area interessata [1]. L’esatto piano di trattamento chirurgico, come la terapia convenzionale, deve essere chiarito individualmente e in consultazione con il paziente. Le misure fisioterapiche sono indicate fino alla completa guarigione della ferita.

Che ruolo ha il sistema immunitario?

Secondo Jemec et al. la distruzione continua delle ghiandole apocrine che originano dai follicoli piliferi terminali è secondaria all’infiltrato infiammatorio (principalmente neutrofili). Questi processi autoinfiammatori comportano un aumento della produzione di citochine proinfiammatorie come l’interleuchina-1β, il TNF-α, l’interleuchina-12 e l’interleuchina-23 [14]. La linea guida europea S1 sull’HS cita diversi risultati empirici di risposte immunitarie alterate in modo caratteristico [1]: Nelle lesioni cutanee dei pazienti HS, è stata rilevata una forte espressione delle citochine IL-1β, CXCL9 (MIG), IL-10, IL-11, BLC e IL-17A, nonché una diminuzione dell’espressione di IL-20 e IL-22 [36,37]. Una terapia s.c. di 16 settimane con il biologico anti-TNF-α adalimumab ha determinato l’inibizione dell’espressione di citochine, in particolare IL-1β, CXCL9 (MIG) e BLC, e una diminuzione del numero di cellule CD11c+ (cellule dendritiche), CD14+ e CD68+ nella pelle lesionata [37]. La via di segnalazione IL-23/Th17 è stimolata nell’hidradenitis suppurativa / acne inversa [7].

In una pubblicazione pubblicata nel 2019 con primo autore il Prof. Christoph Högenauer, MD, dell’Università di Graz (A), l’HS è classificata come una malattia infiammatoria immuno-mediata (IMID) [38]. Secondo gli autori, si tratta di un gruppo clinicamente eterogeneo di malattie che presentano sovrapposizioni genetiche, eziologiche e anche cliniche. Secondo le prove attuali, alla base dell’IMID ci sono meccanismi patogenetici comuni e vie di trasduzione del segnale associate alle citochine. I ricercatori affermano che le persone che hanno un’IMID primaria hanno un rischio maggiore di sviluppare un’IMID secondaria. L’HS è attribuito al primo. Questa è una possibile spiegazione dei tassi di comorbilità osservati nell’HS di malattie che hanno anche un coinvolgimento immunitario.

Le manifestazioni extradermiche più comuni nei pazienti con HS includono la sindrome metabolica, le spondiloartropatie e la malattia infiammatoria intestinale (IBD) [39–41]. Secondo i dati pubblicati nel 2017 da Deckers et al. la prevalenza di IBD nell’HS è da 4 a 8 volte superiore a quella della popolazione generale (0,8% colite ulcerosa; 2,5% malattia di Crohn) [42]. Circa la metà dei pazienti con HS presenta disturbi articolari [43], tra cui spondiloartriti assiali [1,44]. Come implicazione per la gestione della terapia, si propone uno scambio interdisciplinare di informazioni e, se necessario, un regime di trattamento multidisciplinare.

Messaggi da portare a casa

L’idradenite suppurativa (HS) è una malattia infiammatoria-intermittente eterogenea e altamente variabile. L’eziologia non è ancora del tutto chiara; si pensa che i fattori genetici, endocrini, microbiologici e immunologici giochino un ruolo.
La classificazione diagnostica si basa sullo schema di Hurley (I-III). Si distingue tra forme lievi, moderate e gravi della malattia. La corretta interpretazione dei sintomi è importante dal punto di vista clinico; la latenza diagnostica associata al trattamento errato può contribuire a gravi complicazioni e a un elevato carico di malattia.
I fattori di rischio cardiovascolare, come il fumo e l’obesità, sono più comuni della media in questa popolazione di pazienti, così come la sindrome metabolica, le spondiloartropatie e le IBD.
Il trattamento dipende dalla gravità della malattia (Hurley I-III) e comprende essenzialmente la terapia topica, la terapia sistemica, le misure chirurgiche e altri metodi (ad esempio, le applicazioni di medicina laser). I pazienti devono essere informati degli effetti nocivi del fumo e dell’obesità. Inoltre, può essere utile un supporto psicosociale.

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