Il punteggio HAS-BLED come punto di riferimento per la stratificazione del rischio

La fibrillazione atriale (AFib) è un’aritmia cardiaca comune e aumenta il rischio di subire un ictus. Secondo l’attuale linea guida ESC, ai pazienti con VHF senza una chiara controindicazione non dovrebbe essere negata l’anticoagulazione orale. Il punteggio _CHA2DS2-VASc può essere utilizzato per stimare il rischio di ictus. Il punteggio HAS-BLED si è dimostrato utile per la stratificazione del rischio di complicanze emorragiche. Diversi studi randomizzati recenti hanno analizzato la situazione nei pazienti con fibrillazione atriale rilevata dal dispositivo.

La fibrillazione atriale (FA) è uno dei fattori di rischio più significativi per gli eventi cerebrovascolari ischemici [1]. Il criterio per una VHF clinica è un episodio di VHF di almeno 30 secondi documentato nell’elettrocardiogramma (ECG) (riquadro) . La VCF può essere sintomatica o asintomatica. La prevalenza della VHF aumenta con l’età. In Europa, 1 persona su 3 di età superiore ai 55 anni sviluppa una VCF nel corso della vita [2]. L’anticoagulazione nei pazienti con VHF è un argomento complicato, ha ammesso il Prof. Thorsten Lewalter, MD, Osypka Heart Centre di Monaco [3]. Secondo l’attuale linea guida ESC, esiste una chiara indicazione per l’anticoagulazione orale (raccomandazione di classe IA) nei pazienti con un punteggio _{CHADS2DS2-VASc} di 2 (uomini) o 3 (donne) [4]. Per i pazienti con un basso punteggio _CHA2DS2-VASc(punteggio di 0 per gli uomini, punteggio di 1 per le donne), attualmente non vi è alcuna indicazione per l’anticoagulazione permanente [5]. Una rivalutazione è consigliabile dopo quattro-sei mesi [4]. Anche il rischio di emorragia deve essere valutato prima di iniziare l’anticoagulazione orale. >Se il rischio di emorragia è elevato (punteggio HAS-BLED 2), ma è indicata l’anticoagulazione orale, si raccomanda di affrontare i fattori di rischio modificabili e di effettuare uno stretto monitoraggio, anziché l’omissione profilattica dell’anticoagulazione orale [4].

Risultati dello studio sull’anticoagulazione per la fibrillazione atriale rilevata dal dispositivo

La fibrillazione atriale rilevata dal dispositivo si verifica in circa un quinto di tutti i pazienti con un dispositivo elettronico impiantato nel cuore [6]. Diversi studi randomizzati hanno esaminato i benefici e i rischi dell’anticoagulazione nei pazienti con fibrillazione atriale transitoria clinica o non clinica, rilevata da un pacemaker, un defibrillatore o un monitor cardiaco impiantato.

Healey et al. 2024 [7]: In questo studio, sono stati identificati 4012 pazienti (età media 76,8 ± 7,6 anni) con un punteggio _CHA2DS2-VASc ≥3 e ≥1 episodio di FA subclinica della durata di almeno 6 minuti ma non superiore a 24 ore. L’episodio VHF è stato rilevato da un dispositivo impiantato. I partecipanti allo studio sono stati assegnati in modo casuale al trattamento con apixaban o aspirina. [HR] [KI]Durante il periodo medio di follow-up di 3,5 anni, l’incidenza di ictus o embolie sistemiche è stata significativamente più bassa con apixaban che con l’aspirina, con 55 e 86 pazienti** colpiti rispettivamente (hazard ratio 0,63; intervallo di confidenza al 95% , 0,45-0,88; p=0,007). Tuttavia, l’incidenza di emorragie gravi è risultata significativamente più alta con apixaban rispetto all’aspirina (1,71 contro 0,94 per 100 anni-paziente). La maggior parte di queste erano emorragie gastrointestinali, ma erano piuttosto gravi, ha spiegato il Prof. Lewalter e ha concluso: “Si acquista il vantaggio della prevenzione dell’ictus con un aumento significativo dei tassi di sanguinamento”. Il tasso di mortalità è stato simile in entrambi i gruppi (≈18%).
Kirchhof et al. 2023 [8]: Nello studio NOAH – AFNET 6 (Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial High-Rate Episodes), Kirchhof et al. Gli effetti del trattamento con l’anticoagulante edoxaban (un inibitore del fattore Xa) rispetto al placebo nei pazienti con fibrillazione atriale subclinica (episodi di alta frequenza atriale, ^AHRE$). Lo studio ha incluso pazienti di età superiore ai 65 anni che avevano un AHRE di almeno 6 minuti e che presentavano almeno un fattore di rischio aggiuntivo per l’ictus. Nei pazienti in cui l’AHRE è stata rilevata dai dispositivi impiantabili, l’anticoagulazione con edoxaban non ha comportato una riduzione significativa dell’incidenza di mortalità cardiovascolare, ictus o embolia sistemica (endpoint primario combinato di efficacia) rispetto al placebo, ma ha comportato una maggiore incidenza di mortalità per tutte le cause o di emorragie maggiori (endpoint di sicurezza). L’endpoint primario combinato di efficacia si è verificato in 83 pazienti su 1270 (3,2% per anno-paziente) nel gruppo edoxaban e in 101 pazienti su 1266 (4,0% per anno-paziente) nel gruppo placebo (HR 0,81; 95% CI, 0,60-1,08; p=0,15). “Questa differenza non era statisticamente significativa”, ha detto il relatore [3]. L’incidenza di ictus è stata di circa l’1% per anno paziente in entrambi i gruppi. Eventi di sanguinamento maggiore e morte per qualsiasi causa si sono verificati in 149 dei 1270 pazienti (5,9% per anno-paziente) nel gruppo edoxaban e in 114 dei 1266 pazienti (4,5% per anno-paziente) nel gruppo placebo (HR 1,31; 95% CI, 1,02-1,67; p=0,03). Questi eventi erano quindi significativamente meno frequenti nel braccio placebo.

Percorso ABC della linea guida ESC (“Fibrillazione atriale Better Care”)

‘A’ Evitare l’anticoagulazione/ictus: Il rischio di ictus correlato alla FA non è omogeneo, ma dipende dalla presenza di specifici fattori di rischio di ictus. Prima di iniziare la terapia antitrombotica, è importante valutare il rischio potenziale di sanguinamento. I rischi di sanguinamento non modificabili e parzialmente modificabili sono fattori importanti per gli eventi di sanguinamento.

‘B’ Migliore gestione dei sintomi: il controllo dei sintomi combina vari elementi, tra cui la regolazione della frequenza e il mantenimento del ritmo con farmaci antiaritmici, cardioversione o terapia interventistica, a seconda dei sintomi del paziente.

‘C’ Ottimizzazione cardiovascolare e delle comorbilità: si tratta di un’assistenza olistica per i pazienti VHF a tutti i livelli del sistema sanitario e tra le varie aree specialistiche.

a [2,11,12]

Becher et al. 2024 [9]: Questa analisi secondaria prespecificata dello studio NOAH-AFNET 6 ha esaminato come una durata AHRE più lunga influisca sugli effetti dell’anticoagulazione con edoxaban. Sono stati inclusi in totale 259 dei 2389 partecipanti allo studio NOAH-AFNET 6. Si trattava di persone che avevano un’AHRE ≥24 ore all’inizio dello studio. Il punteggio medio _CHA2DS2-VASc era 4, l’età media era di 78 ± 7 anni, il 28% erano donne. L’endpoint primario di efficacia era una combinazione di ictus, embolia sistemica o morte cardiovascolare. L’endpoint di sicurezza era un composito di emorragia maggiore e mortalità per tutte le cause. Durante un periodo di follow-up mediano di 1,8 anni, l’endpoint primario si è verificato in 9 dei 132 pazienti con un’AHRE ≥24 ore (4,3% per anno paziente) con anticoagulazione e in 14 dei 127 pazienti con placebo (6,9% per anno paziente). La durata dell’AHRE non ha influito sull’efficacia (p-interazione=0,65) o sulla sicurezza (p-interazione=0,98) dell’anticoagulazione. <Tuttavia, i pazienti con un’AHRE ≥24 ore hanno sviluppato più fibrillazione atriale diagnosticata con l’ECG (17,0% per anno-paziente) rispetto ai pazienti con un episodio di AHRE più breve (8,2% per anno-paziente; p 0,001).

** cioè 0,78 o 1,24 per 100 anni-paziente
^$ Gli “Episodi di alta frequenza atriale” sono una nuova entità che corrisponde a un precursore VHF subclinico, che può essere associato a un rischio leggermente maggiore di ictus.

[10]Una meta-analisi di NOAH – AFNET 6 ha confermato che l’anticoagulazione ha portato a un aumento delle complicanze emorragiche e a una leggera riduzione dell’incidenza di ictus ischemici nella popolazione di studio interessata. La fibrillazione atriale rilevata dal dispositivo può portare a un ictus, ma il rischio di ictus sembra essere inferiore rispetto alla fibrillazione atriale documentata dall’ECG.

Congresso: Aggiornamento DGK Cardio

Letteratura:

“Ictus”, linea guida S3, registro AWMF n. 053-011, Linea guida DEGAM n. 8, https://register.awmf.org/assets/guidelines/053-011l_S3_Schlaganfall_2023-05.pdf,(ultimo accesso 03/05/2024)
Hindricks G, et al: Linee guida ESC 2020 per la diagnosi e la gestione della fibrillazione atriale sviluppate in collaborazione con l’Associazione Europea per la Chirurgia Cardio-Toracica (EACTS): la Task Force per la diagnosi e la gestione della fibrillazione atriale della Società Europea di Cardiologia (ESC) Sviluppate con il contributo speciale della European Heart Rhythm Association (EHRA) dell’ESC. Eur Heart J 2021; 42: 373-498.
“Aritmie sopraventricolari”, Prof. Dr. Thorsten Lewalter, Cardio Update, 23-24 febbraio 2024, Mainz.
Schleberger R, et al.: Update Vorhofflimmern: Die ESC-Leitlinien 2020 sowie aktuelle Daten zur frühen antiarrhythmischen Therapie [Update atrial fibrillation: the 2020 ESC guidelines and recent data on early rhythm control]. Herzschrittmacherther Elektrophysiol 2021; 32(2): 257–263.
“Fibrillazione atriale”, https://flexikon.doccheck.com/de/Vorhofflimmern,(ultimo accesso 03/05/2024)
Toennis T, et al: L’influenza degli episodi di alta frequenza atriale sull’ictus e sulla morte cardiovascolare – Un aggiornamento. Europace 2023 Jul 4; 25(7). DOI: 10.1093/europace/euad166.
Healey JS, et al: Investigatori ARTESIA. Apixaban per la prevenzione dell’ictus nella fibrillazione atriale subclinica. N Engl J Med 2024; 390(2): 107-117.
Kirchhof P, et al: Investigatori di NOAH-AFNET 6. Anticoagulazione con Edoxaban nei pazienti con episodi atriali ad alta frequenza. N Engl J Med 2023; 389(13): 1167-1179.
Becher N, et al: Anticoagulazione con edoxaban in pazienti con lunghi episodi atriali ad alta frequenza ≥24 h. Eur Heart J 2024; 45(10): 837-849.
McIntyre WF, et al: Anticoagulanti orali diretti per la prevenzione dell’ictus nei pazienti con fibrillazione atriale rilevata da dispositivo: una meta-analisi a livello di studio degli studi NOAH-AFNET 6 e ARTESiA. Circolazione. 2023. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067512
Karnebeck V, et al: Focus sui fattori di rischio e sulle malattie concomitanti. Fibrillazione atriale – e ora? Swiss Med Forum 2023; 23(18): 36-39.
“Linee guida tascabili ESC”, https://leitlinien.dgk.org/files/21_2021_pocket_leitlinie_vorhofflimmern_ komprimiert.pdf, (ultimo accesso 03.05.2024)
Pisters R, et al: Un nuovo punteggio facile da usare (HAS-BLED) per valutare il rischio a 1 anno di emorragia maggiore nei pazienti con fibrillazione atriale. Chest 2010; 138(5): 1093-1100.