Il regime pensionistico svizzero dovrebbe essere cambiato?

Il carcinoma cervicale è in netto calo nei Paesi industrializzati. Lo striscio cervicale citologico ha contribuito a questo. Tuttavia, lo striscio cervicale è stato sempre più criticato. Con il rilevamento dell’HPV DNA, è stato offerto un ulteriore metodo di screening. Tuttavia, gli studi dimostrano che non sono gli errori nello striscio citologico, ma la mancata partecipazione al programma di screening la ragione più importante per cui il carcinoma cervicale può svilupparsi senza essere individuato. Studi indipendenti dimostrano anche che la rilevazione dell’HPV non comporta alcun miglioramento significativo. Pertanto, è necessario impegnarsi per includere un maggior numero di donne a rischio nel programma di screening. Questo dovrebbe essere più promettente di ulteriori test di screening.

Lo screening ginecologico è ben radicato in tutti i Paesi industrializzati. Una parte essenziale di questo esame è lo striscio cervicale citologico (PAP). Il Pap test è salutato da alcuni come l’esame oncologico di maggior successo in assoluto. La diminuzione dell’incidenza del 40-70% è citata come prova (Tab. 1) [1]. Si tratta di risultati apparentemente impressionanti.

Ma questa non è tutta la verità. Ci sono altre cause. Quindi, una migliore igiene, una maggiore consapevolezza del corpo, una migliore assistenza medica in generale e l’espansione della medicina preventiva in particolare sono in parte responsabili del declino. Ciò è confermato dai dati del Registro Nordico dei Tumori, che mostrano che il cancro al collo dell’utero è diminuito in tutti i Paesi nordici con e senza lo screening cervicale (Tabella 2) [2, 3]. Quindi ci devono essere altre ragioni.

Critica dello striscio cervicale

Negli ultimi 30 anni, le critiche allo striscio cervicale sono aumentate. Vengono discussi i seguenti punti di critica:

Il numero di partecipanti
La bassa sensibilità
L’inizio o la fine della prestazione pensionistica
L’intervallo
I risultati sbagliati.

Dopo tutto, è risaputo che esaminiamo le donne sbagliate e che le esaminiamo troppo spesso. Le donne socialmente deboli, anziane e vecchie stanno alla larga dallo screening. Gli epidemiologi ci dicono anche che un metodo di screening è utile solo se almeno l’80% delle persone potenzialmente interessate viene incluso nel programma.

Quali donne si ammalano ancora oggi di carcinoma cervicale? Diverse pubblicazioni dimostrano che oltre il 70% delle donne affette da carcinoma cervicale non ha partecipato al programma di screening (Tab. 3) [4–9]. Quindi, solo una piccola parte è dovuta al fallimento del sistema pensionistico. Il problema principale è la mancata partecipazione piuttosto che il programma di test.

Test HPV: buon test del virus, cattivo test del cancro

Dopo che Zur Hausen ha stabilito le connessioni nello sviluppo del carcinoma cervicale e successivamente è riuscito a rilevare molecolarmente l’infezione da HPV, si è riaccesa la discussione sull’ottimizzazione dello screening cervicale [10].Per quanto riguarda l’HPV, si devono prendere in considerazione i seguenti fatti:

Alta prevalenza, soprattutto nel gruppo di età fino a 30 anni.
Eliminazione del virus entro dieci-quattordici mesi in circa il 90% dei casi.
Il test HPV è una rilevazione affidabile dell’HPV, ma se è positivo, la displasia o il carcinoma sono presenti solo in un caso su dieci.
Al contrario, se il test HPV è negativo, la displasia o il carcinoma di grado superiore sono praticamente esclusi.
Immagine di una “malattia sessualmente trasmissibile” (vedi dichiarazione dell’attore Michael Douglas, giugno 2013).

Il test HPV è quindi un ottimo test virale, ma un pessimo test oncologico.

I modelli di oggi

Oggi si discute di vari modelli [11, 12]:

Screening primario con PAP test
Screening primario con test HPV
Screening primario HPV e PAP test combinati.

Per quanto riguarda la frequenza degli esami, sono in discussione periodi da uno a dieci anni. Nel valutare quale sia la migliore linea d’azione, si deve tenere conto dell’adagio: “Il nuovo deve dimostrare di essere migliore del vecchio!”. Nel frattempo, esiste un gran numero di studi che propagandano uno dei due percorsi. Per la maggior parte di loro, la loro indipendenza può essere almeno messa in discussione. L’interesse economico nella vendita dei test HPV è molto alto.
Due istituzioni indipendenti, vale a dire l’Istituto per la Qualità e l’Efficienza della Germania e l’Agenzia per la Ricerca e la Qualità in Sanità degli Stati Uniti, hanno esaminato e valutato la vasta letteratura. I risultati sono riassunti nella Tabella 4 [13, 14].

Il modello svizzero nel confronto internazionale

Il modello svizzero attualmente in vigore prevede i seguenti vantaggi:
Le visite ginecologiche (incluso lo striscio oncologico) vengono pagate ogni tre anni, se i due controlli precedenti non hanno dato risultati. Si possono effettuare controlli più frequenti a seconda delle necessità o del comportamento a rischio.

Cosa fanno gli altri Paesi? La maggior parte dei Paesi raccomanda il test dello striscio ogni tre anni; negli Stati Uniti il test HPV è raccomandato solo ogni cinque anni tra i 30 e i 65 anni [11]. Nel Regno Unito e nei Paesi Bassi, è raccomandato in determinate circostanze.

Anche se non dobbiamo reinventare la ruota, le peculiarità svizzere devono essere prese in considerazione in una nuova versione:
Bassa incidenza (5,7/100.000): Le statistiche del 1985-1989 e del 2005-2009 mostrano che l’incidenza è diminuita di un terzo e la mortalità della metà in 20 anni [15].
Solo screening opportunistico: purtroppo, a causa dello screening opportunistico, non si conoscono i dati esatti sul numero di partecipanti. Secondo una stima approssimativa, il 50-70% delle donne nelle aree urbane e il 30-50% nelle aree rurali partecipano al programma di screening.
Lo screening e gli ulteriori chiarimenti vengono solitamente eseguiti da ginecologi specializzati, a differenza di quanto avviene in Inghilterra o in Olanda.
Citologia di alta qualità: gli scarsi risultati pubblicati da altri Paesi non sono noti in Svizzera.
Mentalità diverse (“Röstigraben”): I colleghi francesi hanno già emanato le proprie linee guida nel 2010, in base alle quali il test HPV è possibile a partire dai 30 anni [16].
Gli svizzeri hanno riserve fondamentali sull’intervento dello Stato . Il sistema sanitario è organizzato su base cantonale ed è quindi difficile da coordinare a livello nazionale.
Le esigenze del sistema sanitario sono molto elevate: l’atteggiamento della popolazione nei confronti dei diritti e quindi la domanda di servizi rimane alta. La popolazione vuole il meglio di ciò che è disponibile, il libero accesso all’innovazione e l’alta qualità. La domanda è chi pagherà e per quanto tempo il sistema rimarrà accessibile.

Possibili miglioramenti

Sebbene alcuni punti dello screening del cancro al collo dell’utero in Svizzera siano insoddisfacenti (Tab. 5), la situazione è molto buona rispetto ad altri Paesi. I seguenti punti possono contribuire a un ulteriore miglioramento:

Migliorare la prevenzione primaria (evitare i fattori di rischio, vaccinazione)
Consenso nazionale che tiene conto della Medicina Basata sulle Evidenze (EBM) e delle specificità svizzere.
Screening organizzati a livello nazionale, come ad esempio in Alsazia.
Studi di accompagnamento per acquisire le nozioni di base
Controlli di qualità a tutti i livelli
Migliorare la formazione, 50 colposcopie sono troppo poche
Coinvolgere i fondi di assicurazione sanitaria e l’UFSP
Resistere alle pressioni dell’industria farmaceutica (fornitori di test).

Anche il miglior programma non può eliminare completamente il carcinoma cervicale. Le opzioni disponibili devono essere discusse in modo non emotivo. Le soluzioni rapide sono da evitare. Lo screening della toxoplasmosi è ancora ben ricordato. Non si tratta di test aggiuntivi, ma di sforzi più incisivi per coinvolgere le donne a rischio nel programma, che probabilmente saranno più efficaci e promettenti.

Conclusione per la pratica

La diagnosi precoce rimane una camminata sul filo del rasoio tra benefici e danni.
I dati del Registro Nordico dei Tumori mostrano che il carcinoma della cervice uterina in tutti i Paesi nordici è ancora un problema comune, anche in assenza di
Lo screening cervicale è diminuito.
Le critiche al test dello striscio cervicale si basano sul basso numero di partecipanti appartenenti a gruppi a rischio, sulla bassa sensibilità, sull’inizio o la fine dello screening non correttamente programmati, sull’intervallo e sui risultati non corretti.
Il test HPV DNA è un ottimo test per i virus, ma un pessimo test per il cancro.
Gli studi dimostrano che la mancata partecipazione al programma di screening è la causa del mancato rilevamento del cancro al collo dell’utero.
I tentativi di includere più donne a rischio nel programma di screening sono probabilmente più promettenti dei test di screening aggiuntivi.

Prof. em. Siegfried Heinzl, MD

Letteratura:

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