L’imaging cardiaco ha contribuito in modo sostanziale alla comprensione della CHD. È diventata una pietra miliare della diagnostica e della gestione. Tuttavia, i benefici della diagnostica per immagini devono sempre essere valutati rispetto ai costi e ai possibili rischi. La modalità giusta per la domanda corrispondente è essenziale.
La diagnosi differenziale nei pazienti con disturbi toracici è ampia e va da entità benigne a malattie potenzialmente pericolose per la vita. In Svizzera, ben il 3% delle visite al medico di base sono dovute a disturbi toracici, e un paziente su cinque con tali disturbi viene indirizzato a uno specialista prima che venga fatta una diagnosi [1]. Poiché la malattia coronarica (CAD) in particolare è una causa potenzialmente minacciosa con relativa morbilità e mortalità, c’è una grande richiesta di modalità diagnostiche efficienti e non invasive per escluderla o trattarla. Una prova di questo tipo. In questo ambiente, le modalità di imaging in particolare si sono sviluppate rapidamente negli ultimi anni, spinte da una sostanziale evoluzione tecnologica. Tuttavia, proprio a causa dell’uso sempre più frequente di queste modalità, sorgono anche domande sui costi associati, sui rischi potenziali per i pazienti e, non da ultimo, sull’uso appropriato nella pratica clinica quotidiana [2].
Modalità di imaging
Ecocardiografia da stress: l’ ecocardiografia da stress si basa sul rilevamento delle anomalie del movimento della parete indotte dall’ischemia, che possono essere provocate con uno stress fisico o farmacologico. Con l’uso della dobutamina, l’ecocardiografia da stress può essere ulteriormente utilizzata per fornire un’indicazione della vitalità miocardica [3]. I recenti sviluppi, come l’imaging da sforzo e l’ecocardiografia 3D, hanno il potenziale per migliorare ulteriormente l’accuratezza diagnostica dell’ecocardiografia da sforzo. La principale limitazione del metodo risiede in particolare nella dipendenza dall’esaminatore e dalla qualità del suono (ad esempio, nell’obesità, nell’enfisema, nel petto a imbuto, ecc.)
TC cardiaca: la TC cardiaca consente una valutazione anatomica/morfologica del cuore e in particolare anche delle coronarie, paragonabile alle informazioni che può fornire l’angiografia coronarica invasiva. Nel contesto della CHD, la forza del metodo risiede soprattutto nella sua capacità di escludere la CHD, grazie alla sua eccellente sensibilità e al valore predittivo negativo quasi perfetto nei pazienti con bassa probabilità pre-test. [4,5] (Fig. 1 e Tab. 1). La specificità, invece, è piuttosto moderata, in quanto la TAC porta a una sovrastima del grado di stenosi. Il valore prognostico della TAC cardiaca è stato dimostrato in diversi studi e grandi registri multinazionali [6].
Vale la pena ricordare che la tecnologia ha compiuto immensi progressi tecnologici negli ultimi anni, che nel frattempo consentono di acquisire immagini ad alta risoluzione con un’esposizione alle radiazioni molto bassa. L’esposizione media alle radiazioni è dell’ordine di 2-5 millisievert (mSv) [7]; nei centri specializzati, i valori medi di molto inferiori a 1 mSv sono oggi di routine [8]. La limitazione del metodo risiede in particolare nella necessaria selezione dei pazienti. Quindi, a seconda del tipo di scanner, le coronarie possono essere esaminate solo in misura limitata nei pazienti con aritmie pronunciate o assolute. Inoltre, si applicano le controindicazioni abituali per gli esami TC con mezzo di contrasto, ossia l’allergia allo iodio e l’insufficienza renale grave.
Tomografia computerizzata ad emissione di fotoni singoli (SPECT): la SPECT di perfusione miocardica si basa sul principio dell’assorbimento del tracciante dipendente dalla perfusione nei miociti vitali e sul rilevamento della radiazione γ emessa alla fine durante il decadimento del radionuclide. Oggi si utilizzano soprattutto traccianti basati sul 99m-tecnezio, come il sestamibi o la tetrofosmina, in quanto consentono una migliore qualità dell’immagine con una minore esposizione alle radiazioni rispetto al 201-tallio (Fig. 2). Quest’ultimo potrebbe essere ridotto in modo significativo, soprattutto con l’introduzione di rivelatori moderni, ed è dell’ordine di 2-5 mSv [9].
Il carico può essere effettuato fisicamente o mediante somministrazione endovenosa di dobutamina o adenosina. Infine, i deficit di perfusione indotti dallo sforzo o già esistenti a riposo consentono di rilevare l’ischemia o l’ischemia. Cicatrici miocardiche e quindi il rilevamento della CHD con un’elevata accuratezza diagnostica [10]. L’attivazione simultanea dell’ECG consente anche di ottenere una dichiarazione sui volumi e sulla contrattilità del ventricolo sinistro. A differenza di altre modalità, i dati sul valore prognostico della SPECT sono disponibili per molte decine di migliaia di pazienti, il che sottolinea il ruolo di questa metodica anche per la stratificazione del rischio dei pazienti con CHD [11,12].
Tomografia a emissione di positroni (PET): come la SPECT, anche l’esame PET si basa sul rilevamento del decadimento radioattivo. Tuttavia, i metodi differiscono fondamentalmente per quanto riguarda il tipo di radionuclidi utilizzati: Mentre i radionuclidi con decadimento γ ed emivite relativamente lunghe (ad esempio 6 h per il tecnezio 99m), quelli utilizzati nella PET di perfusione miocardica sono quelli con decadimento β+ ed emivite relativamente brevi (ad es. 10 min per il 13N-ammoniaca), che richiede la disponibilità di un ciclotrone per la loro produzione immediata in loco; un’eccezione è l’82-rubidio, che può essere prodotto con un generatore. La risoluzione della PET è significativamente migliore di quella della SPECT e la correzione dell’attenuazione è più robusta, il che significa che la PET offre uno dei valori diagnostici più elevati tra tutti i metodi di imaging (Tab. 1) [13]. Inoltre, la PET consente di quantificare in modo assoluto il flusso sanguigno miocardico in ml/min/g (Fig. 3), il che migliora il rilevamento di qualsiasi malattia coronarica bilanciata a tre vasi o disfunzione microcircolatoria [14]. Il valore prognostico dell’imaging di perfusione miocardica con la PET è stato dimostrato in diversi studi di grandi dimensioni [15–17]. L’esposizione alle radiazioni di un esame di perfusione miocardica con 13N-ammonia è di 1-3 mSv.
Risonanza magnetica (RM): la risonanza magnetica cardiaca non solo fornisce informazioni eccellenti sulla funzione e sulla morfologia cardiaca, ma consente anche di ottenere informazioni qualitative sulla perfusione miocardica con una buona accuratezza diagnostica attraverso l’acquisizione di immagini durante l’applicazione di un mezzo di contrasto contenente gadolinio a riposo e sotto stimolazione farmacologica con adenosina (Fig. 4 e Tab. 1) [13,18]. Se si usa la dobutamina come stressor, si possono rilevare ulteriori disturbi del movimento della parete indotti dall’ischemia. Infine, la caratterizzazione del tessuto può essere effettuata anche con l’imaging con potenziamento tardivo del gadolinio (LGE). Nel contesto della CHD, questo vale in particolare per il rilevamento delle cicatrici infartuali e, al contrario, per il rilevamento del miocardio vitale. Le controindicazioni per la risonanza magnetica cardiaca sono principalmente gli impianti metallici (compresa la maggior parte dei pacemaker o dei dispositivi CRT e ICD impiantati), l’insufficienza renale grave e la claustrofobia. Anche le aritmie e la limitata collaborazione nel trattenere il respiro influiscono sulla qualità dell’immagine.
Imaging ibrido: l’imaging ibrido descrive l’integrazione e la fusione dell’imaging multimodale con la co-registrazione. Il maggior beneficio clinico attualmente deriva dalla combinazione di informazioni anatomiche/morfologiche e funzionali, ad esempio combinando la TAC cardiaca con la SPECT o la PET di perfusione miocardica. Ciò consente di valutare simultaneamente la gravità delle stenosi e la loro rilevanza emodinamica, nonché di visualizzare l’area di alimentazione interessata (Fig. 5). Un certo numero di studi più piccoli ha dimostrato la superiorità diagnostica dell’imaging ibrido con SPECT e PET/CT rispetto alle singole modalità da sole [19] nonché il loro valore prognostico [20,21].
Uso differenziale dei metodi per la chiarificazione della CHD
Probabilità pre-test e teorema di Bayes: sensibilità e specificità sono i termini solitamente utilizzati per determinare l’accuratezza diagnostica. Tuttavia, entrambi sono di per sé inadeguati a descrivere l’accuratezza del metodo in un contesto clinico reale. In forma astratta, il teorema di Bayes formula in questa situazione come la probabilità pre-test di una malattia sia correlata alla sensibilità o alla probabilità di una malattia. La specificità di un determinato metodo di ricerca interagisce. Per esempio, gli esami patologici sono spesso falsi positivi nei pazienti con una probabilità pre-test molto bassa, mentre i chiarimenti normali sono spesso falsi negativi nei pazienti con un’alta probabilità pre-test. In termini di modalità di imaging per la valutazione della CHD, ciò significa che il loro valore diagnostico è massimo con una probabilità pre-test moderata del 15-85%. Tra i pazienti sintomatici, questi sono quelli con angina atipica e le donne di mezza età con angina tipica (tabella 13 in riferimento [13]). Questi pazienti devono essere valutati principalmente con la diagnostica per immagini non invasiva [13].
Confronto tra le modalità e le raccomandazioni: I tentativi di confrontare l’accuratezza diagnostica dei diversi metodi sono in molti casi limitati dai diversi marcatori surrogati per l’ischemia delle diverse modalità (ad esempio, la valutazione anatomica/morfologica con la TAC, le anomalie del movimento della parete con l’ecocardiografia da stress e l’imaging di perfusione con la PET, la SPECT o la risonanza magnetica) e dalle diverse competenze locali per una modalità. Non sorprende quindi che i valori riportati per la sensibilità e la specificità mostrino un’ampia diffusione e in parte si sovrappongano notevolmente (Tab. 1). Anche se ci sono studi individuali che suggeriscono una superiorità delle singole modalità [22,23]I dati pubblicati, parzialmente raggruppati, portano piuttosto a ritenere che le differenze reali siano probabilmente inferiori a quelle ipotizzate. [24,25]. Tuttavia, c’è accordo sulla raccomandazione delle attuali linee guida ESC, secondo cui l’accuratezza diagnostica della diagnostica per immagini è superiore a quella dell’elettrocardiogramma da sforzo e dovrebbe quindi essere preferita a quest’ultimo quando disponibile [13]. La Figura 6 offre una panoramica della strategia diagnostica raccomandata dall’ESC per il sospetto di CHD. Va notato che l’imaging differenziale svolge un ruolo particolarmente importante in questo contesto: la Tabella 2 intende fornire una guida conclusiva.
Messaggi da portare a casa
- L’imaging cardiaco ha contribuito in modo sostanziale alla comprensione della CHD ed è diventato una pietra miliare della diagnostica e della diagnostica per immagini.
- gestione della CHD.
- Le attuali linee guida raccomandano l’imaging non invasivo nei pazienti stabili, quando è disponibile l’esperienza locale.
- Allo stesso tempo, è sempre importante valutare attentamente i benefici della diagnostica per immagini rispetto ai costi associati e ai possibili rischi. È fondamentale scegliere la modalità giusta per il problema giusto nel paziente giusto, a seconda delle caratteristiche cliniche e delle comorbidità del paziente, nonché dell’esperienza locale.
Letteratura:
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