Imagen cardiaca en pacientes con sospecha de enfermedad arterial coronaria

La imagen cardiaca ha contribuido sustancialmente a la comprensión de la cardiopatía coronaria. Se ha convertido en una piedra angular del diagnóstico y la gestión. Sin embargo, los beneficios de la obtención de imágenes deben sopesarse siempre con los costes y los posibles riesgos. La modalidad adecuada para la pregunta correspondiente es esencial.

El diagnóstico diferencial en pacientes con dolencias torácicas es extenso y abarca desde entidades benignas hasta enfermedades potencialmente mortales. En Suiza, un buen 3% de las visitas al médico de cabecera se deben a dolencias torácicas, y uno de cada cinco pacientes con dichas dolencias es remitido a un especialista antes de llegar a un diagnóstico [1]. Dado que la enfermedad arterial coronaria (EAC) en particular es una causa potencialmente amenazadora con su correspondiente morbilidad y mortalidad, existe una gran demanda de modalidades de diagnóstico eficaces y no invasivas para excluirla o tratarla. Pruebas de ello. En este entorno, las modalidades de diagnóstico por imagen en particular se han desarrollado rápidamente en los últimos años, impulsadas por una importante evolución tecnológica. Sin embargo, precisamente por el uso cada vez más frecuente de estas modalidades, también surgen preguntas sobre los costes asociados, los riesgos potenciales para los pacientes y, por último pero no menos importante, el uso adecuado en la práctica clínica diaria [2].

Modalidades de imagen

Ecocardiografía de estrés: La ecocardiografía de estrés se basa en la detección de anomalías del movimiento de la pared inducidas por isquemia que pueden provocarse con estrés físico o farmacológico. Con el uso de dobutamina, la ecocardiografía de estrés puede utilizarse además para proporcionar una indicación de la viabilidad miocárdica [3]. Desarrollos recientes como las imágenes de deformación y la ecocardiografía 3D tienen el potencial de mejorar aún más la precisión diagnóstica de la ecocardiografía de estrés. La principal limitación del método reside, en particular, en la dependencia del examinador y de la calidad del sonido (por ejemplo, en caso de obesidad, enfisema, tórax en embudo, etc.).

TC cardiaca: La TC cardiaca permite una evaluación anatómica/morfológica del corazón y, en particular, también de las coronarias, comparable a la información que puede proporcionar la angiografía coronaria invasiva. En el contexto de la CC, la fuerza del método reside especialmente en su capacidad para descartar la CC debido a su excelente sensibilidad y a su valor predictivo negativo casi perfecto en pacientes con baja probabilidad previa a la prueba. [4,5] (Fig. 1 y Tab. 1). La especificidad, en cambio, es más bien moderada, ya que la TC conduce a una sobreestimación del grado de estenosis. El valor pronóstico de la TC cardiaca se ha demostrado en varios ensayos y grandes registros multinacionales [6].

Cabe mencionar que la tecnología ha experimentado un inmenso progreso tecnológico en los últimos años, lo que entretanto permite adquirir imágenes de alta resolución con una exposición a la radiación muy baja. La exposición media a la radiación oscila entre 2 y 5 milisievert (mSv) [7], en los centros especializados los valores medios muy por debajo de 1 mSv son rutinarios hoy en día [8]. La limitación del método reside sobre todo en la necesaria selección de pacientes. Así, dependiendo del tipo de escáner, las coronarias sólo pueden examinarse de forma limitada en pacientes con arritmias pronunciadas o absolutas. Además, se aplican las contraindicaciones habituales para los exámenes de TC con contraste, a saber, la alergia al yodo y la insuficiencia renal grave.

Tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT): La SPECT de perfusión miocárdica se basa en el principio de la captación del trazador dependiente de la perfusión en los miocitos viables y la detección de la radiación γ emitida finalmente durante la desintegración del radionucleido. En la actualidad, se utilizan principalmente trazadores basados en el 99m-tequnecio, como el sestamibi o la tetrofosmina, ya que permiten una mejor calidad de imagen con una menor exposición a la radiación en contraste con el 201-talio (Fig. 2). Este último podría reducirse significativamente, sobre todo con la introducción de detectores modernos, y se sitúa en el rango de 2-5 mSv [9].

La carga puede realizarse físicamente o mediante la administración intravenosa de dobutamina o adenosina. Por último, los déficits de perfusión inducidos por el esfuerzo o ya existentes en reposo permiten detectar la isquemia o la isquemia. cicatrices miocárdicas y, por tanto, la detección de cardiopatías coronarias con una gran precisión diagnóstica [10]. El disparo simultáneo del ECG también permite conocer los volúmenes y la contractilidad del ventrículo izquierdo. A diferencia de otras modalidades, se dispone de datos sobre el valor pronóstico de la SPECT para muchas decenas de miles de pacientes, lo que subraya el papel de este método también para la estratificación del riesgo de los pacientes con cardiopatía coronaria [11,12].

Tomografía por emisión de positrones (PET): Al igual que la SPECT, el examen PET también se basa en la detección de la desintegración radiactiva. Sin embargo, los métodos difieren fundamentalmente en cuanto al tipo de radionucleidos utilizados: Mientras que los radionucleidos con desintegración γ y vidas medias relativamente largas (por ejemplo, 6 h para el tecnecio 99m), los utilizados en la PET de perfusión miocárdica son aquellos con decaimiento β+ y vidas medias comparativamente cortas (por ejemplo, 10 min para el 13N-amoniaco), lo que requiere la disponibilidad de un ciclotrón para su producción inmediata in situ; una excepción es el 82-rubidio, que puede producirse con un generador. La resolución de la PET es significativamente mejor que la de la SPECT y la corrección de la atenuación es más robusta, lo que significa que la PET ofrece uno de los valores diagnósticos más altos de todos los métodos de imagen (Tab. 1) [13]. Además, la PET permite la cuantificación absoluta del flujo sanguíneo miocárdico en ml/min/g (Fig. 3), lo que mejora la detección de cualquier enfermedad coronaria equilibrada de tres vasos o disfunción microcirculatoria [14]. El valor pronóstico de las imágenes de perfusión miocárdica con PET ha quedado demostrado en varios estudios a gran escala [15–17]. La exposición a la radiación de un examen de perfusión miocárdica con 13N-amoniaco es de 1-3 mSv.

Resonancia magnética (RM): La RM cardiaca no sólo proporciona una información excelente sobre la función y la morfología cardiacas, sino que también permite obtener información cualitativa sobre la perfusión miocárdica con una buena precisión diagnóstica mediante la adquisición de imágenes durante la aplicación de un medio de contraste que contiene gadolinio en reposo y bajo estimulación farmacológica con adenosina (Fig. 4 y Tab. 1) [13,18]. Si se utiliza dobutamina como estresor, pueden detectarse alteraciones adicionales del movimiento de la pared inducidas por la isquemia. Por último, la caracterización de los tejidos también puede realizarse mediante imágenes de realce tardío de gadolinio (LGE). En el contexto de la cardiopatía coronaria, esto se aplica en particular a la detección de cicatrices de infarto y, a la inversa, a la detección de miocardio viable. Las contraindicaciones para la RM cardiaca son principalmente los implantes metálicos (incluida la mayoría de marcapasos implantados o dispositivos de TRC y DAI), la insuficiencia renal grave y la claustrofobia. Las arritmias y la cooperación limitada en la contención de la respiración también afectan a la calidad de la imagen.

Imágenes híbridas: Las imágenes híbridas describen la integración y fusión de imágenes multimodales con corregistro. En la actualidad, el mayor beneficio clínico procede de la combinación de información anatómica/morfológica y funcional, por ejemplo, combinando la TC cardiaca con la SPECT de perfusión miocárdica o la PET. Esto permite evaluar simultáneamente la gravedad de las estenosis y su relevancia hemodinámica, así como visualizar la zona de irrigación afectada (Fig. 5). Varios estudios de menor envergadura han demostrado la superioridad diagnóstica de la imagen híbrida con SPECT y PET/TC sobre las modalidades individuales por separado [19], así como su valor pronóstico [20,21].

Uso diferencial de los métodos para el esclarecimiento de la cardiopatía isquémica

Probabilidad previa a la prueba y teorema de Bayes: La sensibilidad y la especificidad son los términos que se suelen utilizar para determinar la precisión diagnóstica. Sin embargo, ambos son inadecuados per se para describir la precisión del método en un entorno clínico real. De forma abstracta, el teorema de Bayes formula en esta situación cómo la probabilidad previa a la prueba de una enfermedad está relacionada con la sensibilidad resp. la probabilidad de una enfermedad. La especificidad de un determinado método de investigación interactúa. Por ejemplo, los exámenes patológicos suelen ser falsos positivos en pacientes con una probabilidad previa a la prueba muy baja, mientras que los esclarecimientos normales suelen ser falsos negativos en pacientes con una probabilidad previa a la prueba alta. En cuanto a las modalidades de diagnóstico por imagen para la evaluación de la CC, esto significa que su valor diagnóstico es máximo con una probabilidad previa moderada del 15-85%. Entre los pacientes sintomáticos, se trata de aquellos con angina atípica y de mujeres de mediana edad con angina típica (tabla 13 en la referencia [13]). Estos pacientes deben ser evaluados principalmente mediante pruebas de imagen no invasivas [13].

Comparación de modalidades y recomendaciones: Los intentos de comparar la precisión diagnóstica de los distintos métodos se ven limitados en muchos casos por los diferentes marcadores sustitutos de isquemia de las distintas modalidades (por ejemplo, la evaluación anatómica/morfológica mediante TC, las anomalías del movimiento de la pared mediante ecocardiografía de estrés y las imágenes de perfusión mediante PET, SPECT o IRM) y por los diferentes conocimientos locales para una modalidad. Por lo tanto, no es sorprendente que los valores notificados de sensibilidad y especificidad muestren una gran dispersión y en parte se solapen considerablemente (Tab. 1) . Aunque hay estudios individuales que sugieren una superioridad de las modalidades individuales [22,23]Los datos publicados, parcialmente agrupados, llevan más bien a suponer que las diferencias reales son probablemente menores de lo que se supone. [24,25]. Sin embargo, existe acuerdo en la recomendación de las actuales directrices de la ESC de que la precisión diagnóstica de la imagen es superior a la del electrocardiograma de estrés y, por tanto, debe preferirse a este último siempre que esté disponible [13]. La figura 6 ofrece una visión general de la estrategia diagnóstica recomendada por la ESC para la sospecha de cardiopatía coronaria. Debe tenerse en cuenta que el diagnóstico diferencial por imagen desempeña un papel especialmente importante en este contexto: la tabla 2 pretende ofrecer aquí una guía concluyente.

Mensajes para llevarse a casa

• La imagen cardiaca ha contribuido sustancialmente a nuestra comprensión de la cardiopatía coronaria, y se ha convertido en una piedra angular del diagnóstico y la
• gestión de la cardiopatía isquémica.
• Las directrices actuales recomiendan el diagnóstico por imagen no invasivo en pacientes estables siempre que se disponga de experiencia local.
• Al mismo tiempo, siempre es importante evaluar cuidadosamente los beneficios de la obtención de imágenes frente a los costes asociados y los posibles riesgos. Es esencial elegir la modalidad adecuada para el problema adecuado en el paciente adecuado, en función de las características clínicas y las comorbilidades del paciente, así como de la experiencia local.

Literatura:

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CARDIOVASC 2017; 16(2): 23-30