Trastornos respiratorios durante el sueño: a menudo banales, a veces complejos

El SAOS suele ser bien tratable; la ventilación CPAP se utiliza a largo plazo en cerca del 70% de los casos. La CPAP, las férulas de protrusión mandibular y la cirugía bariátrica tienen un efecto beneficioso sobre el riesgo cardiovascular.

Los síntomas del síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), pausas respiratorias nocturnas combinadas con un aumento de la somnolencia diurna, son ahora conocidos no sólo por los médicos sino también por muchos pacientes. A menudo se abordaron los efectos del sueño no reparador, como el aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares y la seguridad vial. La terapia CPAP está bastante bien aceptada, a menudo debido a las experiencias positivas de familiares y conocidos. El proceso mecánicamente explicable de interrupciones repetitivas de la respiración y fragmentación del sueño es fácilmente comprensible para los afectados. No obstante, aún queda mucho por hacer para satisfacer las necesidades de los pacientes con comorbilidades y el deseo de terapias alternativas. En este resumen se presentan ahora principalmente nuevos hallazgos relevantes para la práctica de los últimos años.

Desafíos en el tratamiento

Dependiendo de la selección del paciente, la CPAP no se acepta o no se tolera hasta en un 30% de los casos. La terapia alternativa más importante son las férulas para protrusión mandibular. Éstos han demostrado su eficacia y están cubiertos por las compañías de seguros médicos según la KVG. A menudo también existe incertidumbre sobre qué hacer cuando se observan pausas respiratorias que incluso parecen aterradoras, pero la persona afectada no las sufre subjetivamente. ¿Debe utilizarse la CPAP en caso de mayor riesgo cardiovascular (CV)? También se requieren conocimientos adicionales para comorbilidades como la hipertensión pulmonar, por ejemplo debida a la hipoxia nocturna, la insuficiencia cardiaca, la hipoventilación por obesidad, el perioperatorio tras la anestesia, la terapia con opiáceos, las enfermedades neuromusculares, los trastornos respiratorios centrales tras un ictus, la apnea del sueño central mixta obstructiva o “compleja”. Conciliar el sueño y permanecer dormido con apnea del sueño también supone un gran reto.

Diagnosticar el SAOS

Como suele ocurrir en medicina, la anamnesis es lo más importante. Un instrumento importante sigue siendo el cuestionario de la Escala de Sueño de Epworth (Tabla 1) [1]. Con 10 puntos o más, sin duda hay hipersomnia. En una población de pacientes preseleccionados por los médicos de cabecera, la poligrafía respiratoria ambulatoria suele ser diagnóstica. Sin embargo, no se recomienda delegar la poligrafía en laboratorios externos sin ponerse en contacto con el médico de atención continuada, “marcar” el historial médico con un cuestionario adjunto y enviar un dispositivo de diagnóstico sin contacto con el paciente. Tal práctica demuestra una considerable falta de comprensión de la complejidad que a menudo alcanza la aparentemente “simple apnea del sueño”, y niega al especialista tratante el acceso a los datos originales.

No se recomienda la oximetría de pulso por sí sola. Una polisomnografía de laboratorio se considera el patrón oro. Las molestias como las piernas inquietas durante el sueño, los hallazgos específicos de la narcolepsia o los trastornos respiratorios del sueño más complejos como la “resistencia de las vías respiratorias superiores” sólo pueden diagnosticarse de esta forma [2].

¿Diferentes síntomas en hombres y mujeres?

En un estudio interno de unas 50.000 prescripciones de dispositivos, se observó que con una proporción de prevalencia del SAOS de 2:1 para hombres y mujeres, sólo alrededor del 20% de las mujeres recibieron un dispositivo CPAP, en lugar del 33% que cabría esperar. Se especuló sobre si los síntomas del SAOS eran más variados en las mujeres y, por tanto, menos reconocidos. De hecho, existen estudios sobre la sintomatología, que en los hombres se manifiesta principalmente por somnolencia diurna, pero en las mujeres también puede manifestarse por irritabilidad, adinamia, depresión y otros. Dado que el riesgo de SAOS en las mujeres posmenopáusicas se aproxima al de los hombres, merece la pena prestar especial atención a este grupo de pacientes y realizar una historia clínica más diferenciada.

Nuevos datos poblacionales de Suiza

Los investigadores de la Universidad de Lausana han creado una excelente base de datos poblacional. Allí, se encontró una prevalencia de apnea del sueño de moderada a grave con un IAH de >15 en el 23,4% de las mujeres y en el 49,7% de los hombres. La proporción entre sexos de aproximadamente 2:1 se confirma de nuevo. En los sujetos con IAH >20, existía una asociación significativa para la hipertensión (OR 1,6), la diabetes (OR 2,0), el síndrome metabólico (OR 2,8) y la depresión (OR 1,9) [3].

¿Se debe cribar dada la frecuencia?

Hasta el momento, no existen recomendaciones sobre el cribado, ni siquiera para los pacientes con mayor riesgo cardiovascular. Sin embargo, la pregunta sobre la calidad del sueño debe formularse en la historia clínica. Si existen antecedentes de ronquidos y pausas respiratorias, así como indicios de somnolencia diurna, se recomienda realizar más investigaciones. La mejor y más sencilla puntuación clínica hasta la fecha (NoSAS) también ha sido publicada recientemente por el grupo de Lausana (Tab. 2) [4]. Aunque el sueño no reparador tiene un efecto desfavorable en el rendimiento de la memoria, un examen para detectar trastornos respiratorios del sueño sólo forma parte del diagnóstico básico de una evaluación de la demencia si existen otros indicios de apnea del sueño.

CPAP y alternativas terapéuticas

La mayoría de los pacientes siguen recibiendo CPAP. Los dispositivos modernos apenas se oyen y son muy fiables. Los chips incorporados permiten la programación y los controles diferenciados de la terapia a largo plazo. En algunos casos, el seguimiento de la terapia ya cuenta con el apoyo de la telemedicina.

Las férulas de protrusión mandibular, de las que existen varios modelos, muestran un excelente efecto terapéutico en varios estudios muy buenos, incluso en lo que se refiere a influir en el riesgo cardiovascular [5,6]. En Suiza, los pagadores cubren los gastos materiales según la MiGeL de 500 CHF cada tres años y los gastos dentales según la KVG.

Las soluciones individuales como las férulas palatinas, el entrenamiento muscular, por ejemplo con instrumentos de viento (didgeridoo), pueden funcionar bien en casos individuales, pero siguen siendo excepciones. A excepción de la amigdalectomía y la adenotomía, las intervenciones quirúrgicas en la zona de los distintos niveles de los tejidos blandos del cuello han perdido importancia. Aún está por ver si los procedimientos videoendoscópicos pueden mejorar la predicción de los resultados quirúrgicos en el futuro. Aquí seguiremos con interés la evolución de la situación. El marcapasos de base lingual se basa en una idea fascinante, pero aún no se ha generalizado su uso. Sin embargo, tras la cirugía bariátrica, la apnea del sueño remite en la mayoría de los pacientes. Por supuesto, este también es el caso si se consigue una reducción de peso significativa de otra manera.

Efecto positivo sobre el riesgo cardiovascular

La asociación repetidamente demostrada del SAOS y el riesgo CV sugiere que, con el tratamiento, el riesgo CV también disminuye. Recientemente, se han realizado dos grandes estudios con pacientes con SAOS bajo o asintomático y enfermedad cardiovascular preexistente. Ambos estudios no lograron demostrar un beneficio de riesgo para la terapia CPAP [7,8]. Sin embargo, en un análisis de subgrupos, se encontró un efecto positivo con respecto a los eventos cardiovasculares y la mortalidad para una duración de uso de >4 horas.

Además, varios ensayos controlados aleatorios muestran efectos favorables y sostenidos sobre la presión arterial y la reducción de la recurrencia de la FA con la terapia. Varios estudios observacionales positivos sobre la CPAP muestran también que el tratamiento del SAOS protege contra las complicaciones CV. No recomendamos la terapia para personas completamente asintomáticas con hallazgos incidentales de apnea del sueño (por ejemplo, personas durante la inducción de la anestesia). Sin embargo, en casos de mayor riesgo CV y síntomas ya leves, la indicación de terapia es generosa.

Minimizar los riesgos de sobrecarga del corazón derecho

Las apneas repetitivas y las desaturaciones leves de oxígeno no suelen provocar hipertensión pulmonar (HP). Sin embargo, las comorbilidades como la EPOC o la obesidad son frecuentes, por lo que, dependiendo de la selección de pacientes, alrededor del 50% de todos los pacientes con apnea del sueño tienen al menos una PH leve. Los estudios terapéuticos son escasos y suelen tratar de minimizar los riesgos de sobrecarga cardiaca derecha corrigiendo lo mejor posible las alteraciones respiratorias del sueño y evitando la hipoxemia nocturna, ocasionalmente con suplementos de oxígeno. Los efectos terapéuticos son especialmente impresionantes en la hipoventilación por obesidad, en la que se puede normalizar la HP y recompensar la sobrecarga del corazón derecho [9]. En la mayoría de los casos, es necesario realizar valoraciones parciales en el hospital bajo monitorización nocturna de_CO2 y oxígeno.

CPAP para la insuficiencia cardíaca

En principio puede prescribirse CPAP, pero debido a la obstrucción del retorno venoso por la CPAP, las presiones terapéuticas altas pueden estar contraindicadas. Los pacientes con una FE inferior al 40% y respiración de Cheyne-Stokes han utilizado anteriormente dispositivos de servoventilación automática (ASV), que han podido resolver de forma fiable la irregularidad respiratoria. Desgraciadamente, un reciente ensayo aleatorio demostró que este tipo de ventilación provocaba un aumento de la mortalidad. Por lo tanto, la ASV está contraindicada para esta indicación hasta nuevo aviso [9].

Inspección técnica y OSAS

Los pacientes con terapia CPAP eficaz documentada sin somnolencia diurna residual suelen ser aptos para conducir. En caso de duda, puede solicitarse una prueba de estela de plomo múltiple (MWT) como examen objetivo. El explorador debe intentar mantenerse despierto en una habitación oscura sin distracciones durante 4× 40 minutos a lo largo del día. Los conductores de vehículos privados de menos de 3,5 toneladas deberán circular en el MWT en todos los pasos como mínimo. Permanezca despierto durante 20 minutos, se exigen límites mucho más estrictos para los conductores profesionales. Las directrices de los médicos suizos especializados en sueño y tráfico  se esperan para este año.

Mensajes para llevarse a casa

• El diagnóstico del SAOS se realiza sobre la base de la historia clínica y de una poligrafía respiratoria o polisomnografía.
• El aumento de la somnolencia diurna o la somnolencia debida a la fragmentación del sueño es la principal razón para el tratamiento.
• El SAOS suele ser bien tratable; la ventilación CPAP se utiliza a largo plazo en cerca del 70% de los casos. Las alternativas son las férulas para protrusión mandibular y las soluciones individuales.
• La CPAP, los aparatos de avance maxilar y la cirugía bariátrica influyen favorablemente en el riesgo cardiovascular, pero es difícil obtener datos de resultados para los “criterios de valoración CV duros”.
• Si existe insuficiencia cardiaca o hipertensión pulmonar, se recomienda precaución y está indicada una terapia bajo control diferenciado.

Literatura:

1. Johns MW: Un nuevo método para medir la somnolencia diurna: la escala de somnolencia de Epworth. Sueño 1991; 14: 540-5.
2. Thurnheer R, et al.: Poligrafía respiratoria en el diagnóstico de la apnea del sueño. Informe del registro suizo de poligrafía respiratoria y revisión sistemática de la literatura. Swiss medical weekly 2007; 137: 97-102.
3. Haba-Rubio J, et al: Características del sueño y deterioro cognitivo en la población general: El estudio HypnoLaus. Neurología 2017; 88: 463-9.
4. Marti-Soler H, et al: La puntuación NoSAS para el cribado de los trastornos respiratorios del sueño: un estudio de derivación y validación. The Lancet Respiratory Medicine 2016; 4: 742-8.
5. Bloch KE, et al: Ensayo cruzado aleatorizado y controlado de dos aparatos bucales para el tratamiento de la apnea del sueño. Revista americana de medicina respiratoria y de cuidados críticos 2000; 162: 246-51.
6. Bratton DJ, et al: CPAP frente a dispositivos de avance mandibular y presión arterial en pacientes con apnea obstructiva del sueño: una revisión sistemática y metaanálisis. JAMA: la revista de la Asociación Médica Americana 2015; 314: 2280-93.
7. McEvoy RD, et al: CPAP for Prevention of Cardiovascular Events in Obstructive Sleep Apnea. The New England journal of medicine 2016; 375: 919-31.
8. Peker Y, et al: Effect of Positive Airway Pressure on Cardiovascular Outcomes in Coronary Artery Disease Patients with Nonsleepy Obstructive Sleep Apnea. El ensayo controlado aleatorio RICCADSA. Revista americana de medicina respiratoria y de cuidados críticos 2016; 194: 613-20.
9. Thurnheer R, et al: Hipertensión pulmonar precapilar y trastornos respiratorios del sueño: ¿existe alguna relación? Respiración; revisión internacional de enfermedades torácicas 2017; 93: 65-77.
10. Cowie MR, et al: Servoventilación adaptativa para la apnea central del sueño en la insuficiencia cardiaca sistólica. The New England journal of medicine 2015; 373: 1095-105.

PRÁCTICA GP 2017; 12(4): 34-38