A OSAS é geralmente bem tratável; a ventilação CPAP é utilizada a longo prazo em cerca de 70% dos casos. CPAP, talas de protrusão da mandíbula e cirurgia bariátrica têm um efeito benéfico no risco cardiovascular.
Os sintomas da síndrome da apneia obstrutiva do sono (OSAS), pausas nocturnas da respiração combinadas com o aumento da sonolência diurna, são agora conhecidos não só pelos médicos mas também por muitos pacientes. Os efeitos do sono não-restaurador, tais como o aumento do risco de doenças cardiovasculares e a segurança rodoviária, foram frequentemente abordados. A terapia CPAP é bastante bem aceite, muitas vezes devido a experiências positivas de familiares e conhecidos. O processo mecanicamente explicável de interrupções respiratórias repetitivas e fragmentação do sono é facilmente compreensível para as pessoas afectadas. No entanto, ainda há muito a fazer para satisfazer as necessidades dos doentes com comorbilidades e o desejo de terapias alternativas. Nesta síntese, são agora apresentadas principalmente novas descobertas relevantes para a prática dos últimos anos.
Desafios no tratamento
Dependendo da selecção do paciente, o CPAP não é aceite ou tolerado em até 30% dos casos. A terapia alternativa mais importante é a tala de protrusão da mandíbula. Estes são comprovadamente eficazes e são cobertos pelas companhias de seguros de saúde de acordo com a KVG. Muitas vezes também há incerteza sobre o que fazer quando se observam pausas respiratórias, mesmo que pareçam assustadoras, mas a pessoa afectada não sofre subjectivamente com elas. O CPAP deve ser utilizado para aumentar o risco cardiovascular (CV)? É também necessária perícia adicional para comorbilidades tais como hipertensão pulmonar, por exemplo, devido a hipoxia nocturna, insuficiência cardíaca, hipoventilação por obesidade, perioperatório após anestesia, terapia opiácea, doenças neuromusculares, doenças respiratórias centrais após AVC, apneia obstrutiva central mista ou “complexa” do sono. Imagens mistas de adormecer e ficar a dormir com apneia do sono também representam um grande desafio.
Diagnosticar a SAOS
Como é normalmente o caso na medicina, a anamnese é o mais importante. Um instrumento importante continua a ser o questionário da Escala Epworth Sleepines (Tabela 1) [1]. Com 10 ou mais pontos, há certamente hipersónia. Numa população de doentes pré-seleccionados por médicos de clínica geral, a poligrafia respiratória ambulatorial é geralmente diagnóstica. No entanto, não é recomendado delegar polígrafos a laboratórios externos sem contactar o médico de cuidados continuados, “verificar” o historial médico com um questionário anexo e enviar um dispositivo de diagnóstico sem contacto do paciente. Tal prática demonstra uma considerável falta de compreensão da complexidade que, aparentemente, a “simples apneia do sono” atinge frequentemente, e nega ao especialista em tratamento o acesso aos dados originais.
A oximetria de pulso por si só não é recomendada. Uma polissonografia de laboratório é considerada o padrão de ouro. Queixas tais como pernas inquietas que fragmentam o sono, descobertas específicas da narcolepsia ou distúrbios respiratórios do sono mais complexos, tais como “resistência superior das vias respiratórias” só podem ser diagnosticadas desta forma [2].
Diferentes sintomas em homens e mulheres?
Num inquérito interno de cerca de 50.000 prescrições de aparelhos, notou-se que com uma taxa de prevalência da OSAS de 2:1 para homens e mulheres, apenas cerca de 20% das mulheres receberam um aparelho CPAP, em vez dos 33% que seriam esperados. Havia especulações sobre se os sintomas de OSAS eram mais variados nas mulheres e, portanto, menos bem reconhecidos. De facto, existem estudos sobre a sintomatologia, que nos homens se manifesta principalmente pela sonolência diurna, mas nas mulheres também se pode manifestar pela irritabilidade, adinamia, depressão e outros. Uma vez que o risco da OSAS nas mulheres na pós-menopausa se aproxima do dos homens, vale a pena prestar uma atenção especial a este grupo de pacientes e ter um historial médico mais diferenciado.
Novos dados baseados na população da Suíça
Os investigadores da Universidade de Lausanne construíram uma excelente base de dados baseada na população. Aí, foi encontrada uma prevalência de apneia do sono moderada a grave com um AHI de >15 em 23,4% das mulheres e em 49,7% dos homens. O rácio de género de cerca de 2:1 é novamente confirmado. Em sujeitos com AHI >20, houve uma associação significativa para hipertensão (OR 1,6), diabetes (OR 2,0), síndrome metabólica (OR 2,8) e depressão (OR 1,9) [3].
Deve ser dado um ecrã dada a frequência?
Até agora, não há recomendações sobre o rastreio, mesmo para pacientes com risco cardiovascular aumentado. No entanto, a questão sobre a qualidade do sono deve ser colocada na história médica. Se houver um historial de ronco e pausas respiratórias, bem como provas de sonolência diurna, são recomendadas mais investigações. A melhor e muito simples pontuação clínica até à data (NoSAS) foi também publicada recentemente pelo grupo de Lausanne (Tab. 2) [4]. Embora o sono não-restaurador tenha um efeito desfavorável no desempenho da memória, um exame para distúrbios respiratórios do sono é apenas parte do diagnóstico básico de uma avaliação da demência se estiverem presentes outras indicações de apneia do sono.
CPAP e alternativas terapêuticas
A maioria dos doentes continua a receber CPAP. Os aparelhos modernos são dificilmente audíveis e muito fiáveis. Os chips incorporados permitem a programação e controlos terapêuticos diferenciados a longo prazo. Em alguns casos, a monitorização terapêutica já é apoiada por telemedicina.
As talas de protrusão da mandíbula, das quais existem vários modelos, mostram um excelente efeito terapêutico em vários estudos muito bons, mesmo no que diz respeito a influenciar o risco cardiovascular [5,6]. Na Suíça, os pagadores cobrem os custos de material de acordo com o MiGeL de CHF 500 de três em três anos e os custos dentários de acordo com o KVG.
Soluções individuais tais como aparelhos palatinos, treino muscular, por exemplo com instrumentos de vento (didgeridoo), podem funcionar bem em casos individuais, mas permanecem excepções. Com excepção da amigdalectomia e adenotomia, as intervenções cirúrgicas na área dos vários níveis dos tecidos moles do pescoço tornaram-se menos importantes. Resta saber se os procedimentos videoendoscópicos podem melhorar a previsão dos resultados cirúrgicos no futuro. Outros desenvolvimentos serão aqui seguidos com interesse. O pacemaker com base na língua baseia-se numa ideia fascinante, mas ainda não encontrou uma utilização generalizada. Após a cirurgia bariátrica, porém, a apneia do sono diminui na maioria dos pacientes. Claro que isto também acontece se uma redução significativa do peso for alcançada de outra forma.
Efeito positivo no risco cardiovascular
A associação repetidamente demonstrada da OSAS e do risco CV sugere que, com o tratamento, o risco CV também diminui. Recentemente, foram realizados dois grandes estudos com pacientes com SAOS baixa ou assintomática com doença cardiovascular pré-existente. Ambos os estudos não conseguiram demonstrar um benefício de risco para a terapia CPAP [7,8]. Contudo, numa análise de subgrupo, foi encontrado um efeito positivo no que diz respeito a eventos cardiovasculares e mortalidade durante uma duração de utilização de >4 horas.
Além disso, vários ensaios controlados aleatorizados mostram efeitos favoráveis e sustentados na tensão arterial e redução da recorrência da FA com terapia. Vários estudos observacionais positivos sobre CPAP também mostram que o tratamento da SAOS protege contra complicações de CV. Não recomendamos a terapia para pessoas completamente assintomáticas com descobertas incidentais de apneia do sono (por exemplo, pessoas durante a indução da anestesia). No entanto, em casos de aumento do risco CV e já sintomas ligeiros, a indicação para a terapia é generosa.
Minimizar os riscos de tensão do coração direito
Apnoeas repetitivas e ligeiras dessaturações de oxigénio não levam normalmente a hipertensão pulmonar (PH). Contudo, comorbidades como a DPOC ou a obesidade são comuns, de modo que, dependendo da selecção do paciente, cerca de 50% de todos os pacientes com apneia do sono têm pelo menos um PH ligeiro. Os estudos terapêuticos são poucos, geralmente tentando minimizar os riscos de tensão cardíaca direita, corrigindo melhor os distúrbios respiratórios do sono e evitando a hipoxemia durante a noite, ocasionalmente com suplementação de oxigénio. Os efeitos terapêuticos são particularmente impressionantes na hipoventilação da obesidade, onde o PH pode ser normalizado e a tensão cardíaca direita pode ser recompensada [9]. Na maioria dos casos, são necessárias titulações parciais de pacientes internados sob monitorização nocturna deCO2 e oxigénio.
CPAP para insuficiência cardíaca
CPAP pode ser prescrito em princípio, mas devido à obstrução do retorno venoso pelo CPAP, as altas pressões terapêuticas podem ser contra-indicadas. Os pacientes com um EF inferior a 40% e respiração Cheyne-Stokes utilizaram anteriormente dispositivos de servo-ventilação automática (ASV), que foram capazes de resolver de forma fiável a irregularidade respiratória. Infelizmente, um recente ensaio randomizado mostrou que este tipo de ventilação levou a um aumento da mortalidade. Portanto, o ASV está contra-indicado para esta indicação até novo aviso [9].
Roadworthiness e OSAS
Os pacientes com terapia CPAP eficaz documentada sem sonolência diurna residual estão geralmente aptos a conduzir. Em caso de dúvida, um teste de chumbo de esteira múltipla (MWT) pode ser encomendado como um exame objectivo. O explorador deve tentar ficar acordado numa sala escura sem distracção durante 4× 40 minutos ao longo do dia. Os condutores de veículos particulares com menos de 3,5 toneladas devem conduzir no MWT em todas as passagens, pelo menos. Ficar acordado durante 20 minutos, são necessários limites muito mais rigorosos para os condutores profissionais. As directrizes dos médicos suíços do sono e do trânsito são esperadas este ano.
Mensagens Take-Home
- O diagnóstico da SAOS é feito com base na história médica e numa poligrafia respiratória ou polissonografia.
- O aumento da sonolência diurna ou sonolência devido à fragmentação do sono é a principal razão para o tratamento.
- A OSAS é geralmente bem tratável; a ventilação CPAP é utilizada a longo prazo em cerca de 70% dos casos. As alternativas são talas de protrusão da mandíbula e soluções individuais.
- CPAP, aparelhos de avanço maxilar e cirurgia bariátrica têm influências favoráveis no risco cardiovascular, mas os dados de resultados para “pontos finais de CV duro” são difíceis de obter.
- Se houver insuficiência cardíaca ou hipertensão pulmonar, aconselha-se cautela e indica-se a terapia sob controlo diferenciado.
Literatura:
- Johns MW: Um novo método para medir a sonolência diurna: a escala de sonolência Epworth. Dormir 1991; 14: 540-5.
- Thurnheer R, et al.: Poligrafia respiratória no diagnóstico da apneia do sono. Relatório do registo da poligrafia respiratória suíça e revisão sistemática da literatura. Semanário médico suíço 2007; 137: 97-102.
- Haba-Rubio J, et al: Características do sono e deficiência cognitiva na população em geral: o estudo HypnoLaus. Neurologia 2017; 88: 463-9.
- Marti-Soler H, et al: A pontuação NoSAS para o rastreio da respiração perturbada pelo sono: um estudo de derivação e validação. The Lancet Respiratory Medicine 2016; 4: 742-8.
- Bloch KE, et al: Um ensaio cruzado aleatório e controlado de dois aparelhos orais para o tratamento da apneia do sono. Revista americana de medicina respiratória e de cuidados intensivos 2000; 162: 246-51.
- Bratton DJ, et al: CPAP vs Dispositivos de Avanço Mandibular e Pressão Arterial em Pacientes com Apneia Obstrutiva do Sono: Uma Revisão Sistemática e Meta-análise. JAMA: a revista da Associação Médica Americana 2015; 314: 2280-93.
- McEvoy RD, et al: CPAP para a Prevenção de Eventos Cardiovasculares na Apneia Obstrutiva do Sono. The New England journal of medicine 2016; 375: 919-31.
- Peker Y, et al: Effect of Positive Airway Pressure on Cardiovascular Outcomes in Coronary Artery Disease Patients with Nonsleepy Obstructive Sleepy Sleep Apnea. O RICCADSA Randomised Controlled Trial. Revista americana de medicina respiratória e de cuidados intensivos 2016; 194: 613-20.
- Thurnheer R, et al: Hipertensão Pulmonar Precapilar e Distúrbios Respiratórios do Sono: Existe uma Ligação? Respiração; revisão internacional das doenças torácicas 2017; 93: 65-77.
- Cowie MR, et al: Servo-Ventilação Adaptativa para Apneia Central do Sono na Insuficiência Cardíaca Sistólica. The New England journal of medicine 2015; 373: 1095-105.
PRÁTICA DO GP 2017; 12(4): 34-38
