Troubles respiratoires du sommeil : souvent banals, parfois complexes

Le SAOS est généralement facile à traiter et la ventilation par pression positive continue (PPC) est utilisée à long terme dans environ 70% des cas. La PPC, les gouttières d’avancement mandibulaire et la chirurgie bariatrique ont un effet bénéfique sur le risque cardiovasculaire.

Les symptômes du syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS), des arrêts respiratoires nocturnes associés à une somnolence diurne accrue, sont désormais connus non seulement des médecins, mais aussi de nombreux patients. Les effets d’un sommeil non réparateur, tels que le risque accru de maladies cardiovasculaires et la sécurité routière, ont souvent été abordés. La thérapie CPAP est assez bien acceptée, souvent sur la base d’expériences positives de parents et de connaissances. Le processus d’interruptions respiratoires répétitives et de fragmentation du sommeil, qui peut être expliqué de manière mécaniste, est facilement compréhensible pour les personnes concernées. Il reste néanmoins beaucoup à faire pour répondre aux patients présentant des comorbidités et souhaitant des alternatives thérapeutiques. Dans cet aperçu, nous présentons principalement les nouvelles connaissances pratiques de ces dernières années.

Les défis du traitement

Selon la sélection des patients, la PPC n’est pas acceptée ou tolérée dans jusqu’à 30% des cas. Les gouttières d’avancement mandibulaire constituent la principale alternative thérapeutique. Leur efficacité est prouvée et ils sont pris en charge par les caisses d’assurance maladie conformément à la LAMal. Souvent, il y a aussi une incertitude sur ce qu’il faut faire lorsque des pauses respiratoires sont observées, voire effrayantes, mais que les personnes concernées n’en souffrent pas subjectivement. La PPC doit-elle être utilisée en cas de risque cardiovasculaire (CV) élevé ? Une expertise supplémentaire est également requise en cas de comorbidités telles que l’hypertension pulmonaire, par exemple en raison d’une hypoxie nocturne, d’une insuffisance cardiaque, d’une hypoventilation due à l’obésité, en périopératoire après une anesthésie, un traitement par opiacés, des maladies neuromusculaires, des troubles respiratoires centraux après un accident vasculaire cérébral, une apnée du sommeil mixte centrale-obstructive ou “complexe”. Les images mixtes de troubles de l’endormissement et de la continuité du sommeil avec l’apnée du sommeil représentent également un grand défi.

Diagnostiquer le SAOS

Comme la plupart du temps en médecine, l’anamnèse est le point le plus important. Le questionnaire Epworth Sleepines Scale (tableau 1) reste un instrument important [1]. Si le score est de 10 ou plus, il s’agit certainement d’une hypersomnie. Dans un groupe de patients présélectionnés par les médecins généralistes, une polygraphie respiratoire ambulatoire est généralement diagnostique. Il est toutefois déconseillé de déléguer les polygraphies à des laboratoires externes sans prendre contact avec le médecin traitant, de “cocher” l’anamnèse avec un questionnaire joint et d’envoyer un appareil de diagnostic sans contact avec le patient. Une telle pratique témoigne d’une incompréhension considérable de la complexité qu’atteint souvent ce qui semble être une “simple apnée du sommeil”, et empêche le spécialiste traitant de consulter des données originales.

L’oxymétrie de pouls seule n’est pas recommandée. La polysomnographie de laboratoire est considérée comme l’étalon-or. Les troubles tels que les jambes sans repos fragmentant le sommeil, les résultats spécifiques à la narcolepsie ou les troubles respiratoires du sommeil plus complexes tels que la “résistance des voies respiratoires supérieures” ne peuvent être diagnostiqués que de cette manière [2].

Des symptômes différents chez les hommes et les femmes ?

Lors d’une enquête interne portant sur environ 50 000 prescriptions d’appareils, il est apparu qu’avec un rapport de prévalence du SAOS de 2:1 entre les hommes et les femmes, seules environ 20% des femmes recevaient un appareil CPAP, au lieu des 33% attendus. On a spéculé sur le fait que les symptômes du SAOS étaient plus variés chez les femmes et donc moins bien reconnus. En effet, des études ont été menées sur la symptomatologie, qui peut se manifester principalement par une somnolence diurne chez les hommes, mais aussi par une irritabilité, une adynamie, une dépression, etc. chez les femmes. Comme le risque de SAOS chez les femmes post-ménopausées se rapproche de celui des hommes, il vaut la peine d’accorder une attention particulière à ce groupe de patients et de recueillir une anamnèse plus nuancée.

Nouvelles données basées sur la population en Suisse

Des chercheurs de l’Université de Lausanne ont créé une excellente base de données basée sur la population. L’étude a montré que 23,4% des femmes et 49,7% des hommes souffraient d’apnées du sommeil modérées à sévères, avec un IAH de >15. Le sex-ratio d’environ 2 pour 1 se confirme à nouveau. Chez les sujets ayant un IAH >20, une association significative a été trouvée pour l’hypertension (OR 1,6), le diabète (OR 2,0), le syndrome métabolique (OR 2,8) et la dépression (OR 1,9) [3].

Compte tenu de la fréquence, faut-il procéder à un dépistage ?

Jusqu’à présent, il n’existe aucune recommandation de dépistage, même chez les patients présentant un risque cardiovasculaire élevé. Toutefois, la question de la qualité du sommeil doit être posée dans l’anamnèse. En cas d’antécédents de ronflements et de pauses respiratoires, ainsi que d’indices de somnolence diurne, des examens complémentaires sont recommandés. Le meilleur score clinique très simple à ce jour (NoSAS) a également été publié récemment par le groupe de Lausanne (tab. 2) [4]. Bien qu’un sommeil non réparateur ait un effet défavorable sur la mémoire, l’examen des troubles respiratoires du sommeil ne fait partie du diagnostic de base d’une évaluation de la démence qu’en présence d’autres indices d’apnée du sommeil.

CPAP et alternatives thérapeutiques

La plupart des patients continuent à être traités par PPC. Les appareils modernes sont à peine audibles et très fiables. Des puces intégrées permettent une programmation et des contrôles thérapeutiques différenciés à long terme. Dans certains cas, la surveillance du traitement est déjà assistée par la télémédecine.

Les gouttières d’avancement mandibulaire, dont il existe plusieurs modèles, montrent dans plusieurs études de très bonne qualité un excellent effet thérapeutique, même en ce qui concerne l’influence sur le risque cardiovasculaire [5,6]. En Suisse, les organismes payeurs prennent en charge les frais de matériel conformément à la LiMA de 500 CHF tous les trois ans et les frais dentaires conformément à la LAMal.

Des solutions individuelles comme les appareils palatins, l’entraînement musculaire, par exemple avec des instruments à vent (didgeridoo), peuvent être efficaces dans certains cas, mais restent des exceptions. Les interventions chirurgicales à différents niveaux des parties molles du cou ont perdu de leur importance, à l’exception de l’amygdalectomie et de l’adénotomie. Il reste à voir si les techniques vidéo-endoscopiques permettront d’améliorer la prédiction des résultats chirurgicaux à l’avenir. La suite des événements sera suivie avec attention ici. Le stimulateur de la base de la langue repose sur une idée fascinante, mais n’a pas encore été diffusé. En revanche, après une chirurgie bariatrique, l’apnée du sommeil disparaît chez une grande partie des patients. C’est bien sûr aussi le cas lorsqu’une perte de poids significative est obtenue par d’autres moyens.

Effet positif sur le risque cardiovasculaire

L’association répétée entre le SAOS et le risque CV suggère que le risque CV diminue également avec le traitement. Récemment, deux grandes études ont été menées sur des patients souffrant de SAOS peu ou asymptomatiques et présentant déjà une maladie cardiovasculaire. Les deux travaux n’ont pas réussi à démontrer un avantage de risque pour le traitement par PPC [7,8]. Cependant, une analyse de sous-groupe a montré un effet positif sur les événements cardiovasculaires et la mortalité pour une durée d’utilisation de >4 heures.

De plus, plusieurs essais contrôlés randomisés montrent des effets favorables et durables sur la pression artérielle et la diminution des récidives de fibrillation auriculaire sous traitement. Diverses études d’observation positives sur la PPC montrent en outre que le traitement du SAOS protège contre les complications CV. Nous considérons qu’aucun traitement n’est recommandé pour les personnes totalement asymptomatiques dont l’apnée du sommeil a été détectée par hasard (par exemple, les personnes pendant l’induction d’une anesthésie). Toutefois, en cas de risque CV élevé et de symptômes déjà légers, l’indication de traitement est posée de manière généreuse.

Minimiser les risques d’atteinte du cœur droit

Les apnées répétitives et les légères désaturations en oxygène n’entraînent généralement pas d’hypertension pulmonaire (HTP). Cependant, les comorbidités telles que la BPCO ou l’obésité sont fréquentes, de sorte que, selon la sélection des patients, environ 50% des patients souffrant d’apnée du sommeil présentent une HTP au moins légère. Il existe peu d’études thérapeutiques, on essaie généralement de minimiser les risques de surcharge cardiaque droite en corrigeant au mieux les troubles respiratoires du sommeil et en évitant l’hypoxémie pendant la nuit, parfois sous oxygénation. Les effets thérapeutiques sont particulièrement impressionnants en cas d’obésité-hypoventilation, où une HTP peut être normalisée et une charge cardiaque droite recompensée [9]. La plupart du temps, des titrations en semi-hospitalisation sont nécessaires sous surveillance nocturne_{du CO2} et de l’oxygène.

CPAP en cas d’insuffisance cardiaque

La PPC peut en principe être prescrite, mais en raison de l’obstruction du retour veineux par la PPC, les pressions thérapeutiques élevées peuvent être contre-indiquées. Chez les patients présentant une FE inférieure à 40% et une respiration de Cheyne-Stokes, on utilisait jusqu’à présent des appareils de servo-ventilation automatique (ASV), qui permettaient de remédier de manière fiable à l’irrégularité de la respiration. Malheureusement, une étude randomisée récente a révélé que ce type de ventilation entraînait une augmentation de la mortalité. Par conséquent, l’ASV est contre-indiqué dans cette indication jusqu’à nouvel ordre [9].

Aptitude à la circulation et OSAS

Les patients bénéficiant d’un traitement par PPC efficace et documenté sans somnolence diurne résiduelle sont en principe aptes à la conduite. En cas de doute, un test d’éveil multiple (MWT) peut être demandé comme examen objectif. L’explorateur doit essayer de rester éveillé pendant 4×40 minutes au cours de la journée, dans une pièce sombre et sans distraction. Les conducteurs de véhicules privés de moins de 3,5 tonnes doivent avoir au moins un permis de conduire pour tous les passages dans le TMB. Rester éveillé pendant 20 minutes, des limites beaucoup plus strictes sont exigées pour les chauffeurs professionnels. Directives des spécialistes suisses du sommeil et de la médecine du trafic  sont attendues pour cette année.

Messages Take-Home

• Le diagnostic du SAOS est établi sur la base de l’anamnèse et d’une polygraphie respiratoire ou d’une polysomnographie.
• L’augmentation de la fatigue diurne ou de la somnolence due à la fragmentation du sommeil est la principale raison du traitement.
• Le SAOS est généralement facile à traiter, la ventilation par pression positive continue (PPC) est utilisée à long terme dans environ 70% des cas. Les alternatives sont les gouttières d’avancement mandibulaire et les solutions personnalisées.
• La PPC, les gouttières d’avancement mandibulaire et la chirurgie bariatrique ont des influences favorables sur le risque cardiovasculaire, mais les données de succès pour les “critères CV durs” sont difficiles à obtenir.
• En présence d’une insuffisance cardiaque ou d’une hypertension pulmonaire, la prudence est de mise et un traitement sous contrôle différencié est indiqué.

Littérature :

1. Johns MW : Une nouvelle méthode de mesure de la somnolence diurne : l’échelle de somnolence Epworth. Sleep 1991 ; 14 : 540-5.
2. Thurnheer R, et al : Respiratory polygraphy in sleep apnoea diagnosis. Rapport de l’enregistrement de la polygraphie respiratoire suisse et revue systématique de la littérature. Swiss medical weekly 2007 ; 137 : 97-102.
3. Haba-Rubio J, et al : Caractéristiques du sommeil et déficience cognitive dans la population générale : l’étude HypnoLaus. Neurology 2017 ; 88 : 463-9.
4. Marti-Soler H, et al : The NoSAS score for screening of sleep-disordered breathing : a derivation and validation study. The lancet Respiratory medicine 2016 ; 4 : 742-8.
5. Bloch KE, et al : A randomized, controlled crossover trial of two oral appliances for sleep apnea treatment. American journal of respiratory and critical care medicine 2000 ; 162 : 246-51.
6. Bratton DJ, et al : CPAP vs Mandibular Advancement Devices and Blood Pressure in Patients With Obstructive Sleep Apnea : A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA : the journal of the American Medical Association 2015 ; 314 : 2280-93.
7. McEvoy RD, et al : CPAP for Prevention of Cardiovascular Events in Obstructive Sleep Apnea. The New England journal of medicine 2016 ; 375 : 919-31.
8. Peker Y, et al : Effet de la pression positive des voies respiratoires sur les résultats cardiovasculaires chez les patients atteints de maladie coronarienne et d’apnée obstructive du sommeil. L’essai contrôlé randomisé RICCADSA. American journal of respiratory and critical care medicine 2016 ; 194 : 613-20.
9. Thurnheer R, et al. : Hypertension pulmonaire précapillaire et respiration perturbée par le sommeil : y a-t-il un lien ? Respiration ; international review of thoracic diseases 2017 ; 93 : 65-77.
10. Cowie MR, et al : Adaptive Servo-Ventilation for Central Sleep Apnea in Systolic Heart Failure. The New England journal of medicine 2015 ; 373 : 1095-105.

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2017 ; 12(4) : 34-38