Si ritiene che i casi di asma grave siano in costante aumento negli ultimi anni. Questo può essere dovuto in gran parte allo sviluppo dei farmaci biologici, che ora permettono di iniziare una terapia efficace in risposta alla diagnosi. In realtà, però, sembra che ci siano molti meno asmatici gravi che pazienti difficili da trattare. Tuttavia, l’identificazione e la distinzione di questi gruppi di pazienti richiede un lavoro.
La definizione di asma grave è stata in realtà formulata in modo chiaro dal Rapporto GINA 2022 [1]: Nonostante le dosi elevate di ICS/LABA (o la riduzione di ICS/LABA), almeno una delle seguenti condizioni si applica al paziente o si applicherebbe se la terapia fosse ridotta:
- Scarso controllo dei sintomi: ACQ >1,5, ACT <20
- Crisi frequenti: ≥2 scosse OCS/anno (>3 giorni)
- Attacco d’asma grave: ricovero ospedaliero, terapia intensiva o “intubazione necessaria” nell’ultimo anno
- Ostruzione delle vie aeree: FEV1 <80%PB previsto
Secondo le linee guida GINA, per soddisfare la definizione di asma grave, è necessario un ICS/LABA ad alto dosaggio. Tuttavia, esaminando il percorso terapeutico preferito (Traccia 1) delle raccomandazioni GINA, questo non viene fornito, in quanto nella Fase 4 viene raccomandata solo una dose di mantenimento media di ICS/formoterolo. Solo la traccia alternativa 2 menziona la combinazione ICS/LABA ad alte dosi (Fig. 1) .Nella linea guida specialistica S2k di recente pubblicazione [2] della DGP, questa è già stata adattata rispetto alla GINA e alla NVL.
L’asma difficile da trattare, invece, viene definita come asma che è
- non è controllato nonostante un ICS a medio o alto dosaggio con un secondo controller
- Richiede una terapia ad alto dosaggio per mantenere un buon controllo dei sintomi e ridurre il rischio di esacerbazione.
Inoltre, in molti casi, prima di formulare una diagnosi definitiva di asmagrave o difficile da trattare, è necessario chiarire i fattori modificabili, come la (in)corretta tecnica di inalazione, la scarsa aderenza, le comorbidità o una possibile diagnosi errata.
“Se il paziente ha bisogno di una dose elevata di ICS/LABA per l’asma difficile da trattare, al fine di avere un controllo dei sintomi e di evitare il rischio di esacerbazione, bisogna dire che questa descrizione si applica altrettanto all’asma grave”, ha dichiarato il Prof. Dr. Marco Idzko, Dipartimento Clinico di Pneumologia, Ospedale Universitario di Vienna (A) [3]. “Quindi vediamo: anche in GINA, non c’è una chiara differenza tra asma grave e asma difficile da trattare”.
Il numero di asmatici gravi è solo dell’1%?
Uno studio australiano [4] ha esaminato oltre 1,8 milioni di asmatici senza considerare il controllo dei sintomi, la tecnica di inalazione, le comorbidità o l’aderenza, ma solo il numero di prescrizioni (Fig. 2) . Se un paziente ha ricevuto un ICS/LABA ad alto dosaggio almeno quattro volte negli ultimi sei mesi, è stato classificato come asmatico difficile da trattare. Se a un tale paziente veniva prescritta anche una dose di glucocorticoidi orali sufficiente a coprire due esacerbazioni, veniva considerato un asmatico incontrollato difficile da trattare e quindi un asmatico grave. Questo gruppo rappresenta il 2,6% della popolazione totale. “Se togliamo le comorbidità e la mancanza di aderenza, ci rimane forse solo l’1% di asmatici gravi”, ha detto il Prof. Idzko.
Alla domanda su come procedere con i suoi pazienti, l’esperto ha ricordato ancora una volta le linee guida: “La prego di ricordare cosa dobbiamo fare secondo il GINA prima di poter anche solo pensare a un biologico. C’è molto lavoro da fare!”. Si inizia con la verifica della tecnica di inalazione, dell’aderenza e delle comorbidità come GERD, rinosinusite cronica o OSA, si prosegue con il chiarimento di un possibile uso eccessivo dell’antidolorifico SABA e si conclude con i potenziali effetti collaterali del farmaco. Segue l’ottimizzazione della gestione terapeutica, compresa l’inclusione di interventi non farmacologici (cessazione del fumo, perdita di peso, vaccinazione antinfluenzale o COVID-19). Solo quando tutti questi fattori sono stati controllati e la malattia è ancora incontrollata dopo 3-6 mesi, si può parlare di asma grave. “E poi si comincia davvero: bisogna chiarire le malattie autoimmuni, IgG, IgE, IgM, fare una TAC, escludere diagnosi differenziali come BPCO, bronchiectasie, FC, VCD, asma cardiale e tumori, oltre a malattie senza un regolare disturbo ostruttivo della ventilazione, tra cui bronchite cronica, sarcoidosi, pneumotorace, bronchite eosinofila o bronchiolite”. Lasciando da parte il cardiologo, secondo le nuove linee guida specialistiche [2], solo dal punto di vista pneumologico, ogni paziente dovrebbe sottoporsi a una TAC del torace e a una misurazione della capacità di diffusione del monossido di carbonio (DLCO), dovrebbe essere eseguita una sierologia completa del reumatismo e, se necessario, una broncoscopia con BAL e biopsia.
In sintesi, è comprensibile somministrare subito al paziente un biologico invece di seguire la procedura descritta, soprattutto perché i biologici funzionano bene anche nei pazienti difficili da trattare. Ma se si prendono in considerazione le linee guida e le caratteristiche trattabili, il Prof. Idzko afferma che il numero di asmatici gravi è molto inferiore al 5-10% spesso riportato. Quando un paziente si presenta con un’asma non controllata, la prima cosa a cui pensare è l’asma difficile da trattare– “l’asma grave è fondamentalmente una diagnosi di esclusione e necessita di un work-up intensivo prima di poter fare davvero la diagnosi”.
Congresso: DGP 2023
Letteratura:
- Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2022 update); https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2022/07/GINA-Main-Report-2022-FINAL-22-07-01-WMS.pdf.
- Lommatzsch M, Criee CP, De Jong C, et al.: S2k-Leitlinie zur fachärztlichen Diagnostik und Therapie von Asthma 2023, herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V.; März 2023; AWMF-Registernr.: 020-009.
- Idzko M: Vortrag «Schweres Asthma: Nicht so häufig, wie man denkt» im Rahmen des Symposiums «Seltene Lungenerkrankungen: der Ursache auf der Spur». 63. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. in Düsseldorf, 1.04.2023.
- Wark PAB, Hew M, Xu Y, et al.: Regional variation in prevalence of difficult-to-treat asthma and oral corticosteroid use for patients in Australia: heat map analysis. Journal of Asthma 2023; 60: 727–736; doi: 10.1080/02770903.2022.2093217.
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2023; 5(2): 40–42
