Le sentiment est que les cas d’asthme sévère sont en augmentation constante ces dernières années. Cela est peut-être dû en grande partie au développement des médicaments biologiques, qui permettent désormais de mettre en place un traitement efficace après un diagnostic. En réalité, il semble qu’il y ait beaucoup moins d’asthmatiques sévères que de patients en difficulté. Cependant, pour identifier et distinguer ces groupes de patients, il faut travailler.
La définition de l’asthme sévère est en fait clairement formulée depuis le rapport GINA 2022 [1] : Malgré une forte dose de CSI/LABA (ou en cas de réduction de celle-ci), au moins un des points suivants s’applique ou s’appliquerait chez le patient en cas de réduction du traitement :
- Mauvais contrôle des symptômes : ACQ >1,5, ACT <20
- Crises fréquentes : ≥2 traitements de choc OCS/an (>3 jours)
- Crise d’asthme sévère : hospitalisation, USI ou “intubation obligatoire” au cours de la dernière année
- Obstruction des voies respiratoires : VEMS <80%PB prédit
Pour répondre à la définition de l’asthme sévère, les lignes directrices du GINA indiquent qu’une dose élevée de CSI/LABA est nécessaire. Cependant, si l’on considère la voie de traitement préférée (Track 1) des recommandations du GINA, ce n’est pas le cas, puisque seule une dose d’entretien moyenne de CSI/formotérol est recommandée à l’étape 4. Seule l’alternative Track 2 mentionne l’association CSI/LABA à haute dose (figure 1). Dans la ligne directrice S2k récemment publiée par la DGP [2], cela a déjà été adapté par rapport au GINA et au NVL.
Par contre, un asthme difficile à traiter est défini comme étant un asthme qui
- est incontrôlée malgré une ICS à dose moyenne ou élevée avec un deuxième contrôleur
- nécessite un traitement à haute dose pour maintenir un bon contrôle des symptômes et réduire le risque d’exacerbation
En outre, dans de nombreux cas, des facteurs modifiables tels qu’une technique d’inhalation (in)correcte, une mauvaise observance, des comorbidités ou un diagnostic éventuellement erroné doivent être clarifiés avant de pouvoir conclure à un asthmesévère ou à un asthme difficile à traiter.
“Si le patient doit recevoir une dose élevée de CSI/LABA pour contrôler ses symptômes et éviter le risque d’exacerbation, cette description s’applique également à l’asthme sévère”, a déclaré le professeur Marco Idzko, du département clinique de pneumologie de l’hôpital universitaire de Vienne (Autriche) [3]. “Nous voyons donc que même avec le GINA, il n’y a pas de différence claire entre l ‘asthme sévère et l’asthme difficile à traiter”.
Nombre d’asthmatiques graves seulement 1% ?
Une étude australienne [4] a examiné plus de 1,8 million d’asthmatiques, sans tenir compte du contrôle des symptômes, de la technique d’inhalation, des comorbidités ou de l’adhérence, mais en se basant uniquement sur le nombre de prescriptions (Fig. 2). Si un patient a reçu au moins quatre doses élevées de CSI/LABA au cours des six derniers mois, il a été considéré comme un asthmatique en difficulté de réponse. Si un tel patient se voyait également prescrire une dose de glucocorticoïdes oraux suffisante pour couvrir deux exacerbations, il était considéré comme un patient difficile à traiter non contrôlé et donc comme un asthmatique sévère. Ce groupe représentait 2,6% de la population totale. “Si l’on exclut les comorbidités et le manque d’adhérence, il ne reste peut-être que 1% d’asthmatiques sévères”, a déclaré le professeur Idzko.
En ce qui concerne la manière de procéder avec ses patients, l’expert a de nouveau rappelé les directives : “Veuillez vous rappeler tout ce que nous devrions faire selon le GINA avant de pouvoir envisager un médicament biologique. C’est vraiment beaucoup de travail !” Ce travail commence par la vérification de la technique d’inhalation, de l’adhésion au traitement et des comorbidités telles que le RGO, la rhinosinusite chronique ou le SAOS, et se poursuit par la clarification d’une éventuelle surutilisation du relais SABA et des effets secondaires potentiels du médicament. Il s’ensuit une optimisation de la prise en charge thérapeutique, y compris l’intégration d’interventions non pharmacologiques (arrêt du tabac, perte de poids, vaccination contre la grippe ou le COVID-19). Ce n’est que lorsque tous ces facteurs ont été vérifiés et que la maladie n’est toujours pas contrôlée au bout de 3 à 6 mois que l’on peut parler d’asthme sévère. “Et c’est là que tout commence : les maladies auto-immunes doivent être recherchées, IgG, IgE, IgM, un scanner doit être réalisé, les diagnostics différentiels comme la BPCO, les bronchectasies, la mucoviscidose, le DCV, l’asthme cardiaque et les tumeurs doivent être exclus, de même que les maladies sans trouble ventilatoire obstructif régulier, entre autres la bronchite chronique, la sarcoïdose, le pneumothorax, la bronchite éosinophile ou la bronchiolite”. Le cardiologue mis à part, selon les nouvelles directives médicales [2], chaque patient devrait bénéficier d’un scanner thoracique et d’une mesure de la capacité de diffusion du monoxyde de carbone (DLCO), d’une sérologie rhumatologique complète et, le cas échéant, d’une bronchoscopie avec LBA et d’une biopsie, rien que du côté pneumologique.
En résumé, il est certes compréhensible de donner d’emblée un médicament biologique au patient plutôt que de suivre avec lui la procédure décrite, d’autant plus que les médicaments biologiques réagissent bien chez les patients en difficulté d’observance. Mais si l’on tient compte des lignes directrices et des traits traitables, il apparaît, selon le professeur Idzko, que le nombre d’asthmatiques sévères est bien inférieur aux 5 à 10 % souvent colportés. Lorsqu’un patient se présente avec un asthme non contrôlé, il faut d’abord penser à un asthme difficile à traiter– “l’asthme sévère est en fait un diagnostic d’exclusion et nécessite un travail intensif avant que nous puissions vraiment poser le diagnostic”.
Congrès : DGP 2023
Littérature :
- Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2022 update); https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2022/07/GINA-Main-Report-2022-FINAL-22-07-01-WMS.pdf.
- Lommatzsch M, Criee CP, De Jong C, et al.: S2k-Leitlinie zur fachärztlichen Diagnostik und Therapie von Asthma 2023, herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V.; März 2023; AWMF-Registernr.: 020-009.
- Idzko M: Vortrag «Schweres Asthma: Nicht so häufig, wie man denkt» im Rahmen des Symposiums «Seltene Lungenerkrankungen: der Ursache auf der Spur». 63. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. in Düsseldorf, 1.04.2023.
- Wark PAB, Hew M, Xu Y, et al.: Regional variation in prevalence of difficult-to-treat asthma and oral corticosteroid use for patients in Australia: heat map analysis. Journal of Asthma 2023; 60: 727–736; doi: 10.1080/02770903.2022.2093217.
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2023; 5(2): 40–42
