Considera-se que os casos de asma grave têm vindo a aumentar de forma constante nos últimos anos. Isto pode dever-se, em grande parte, ao desenvolvimento de produtos biológicos, que permitem agora iniciar uma terapia eficaz em resposta a um diagnóstico. De facto, no entanto, parece haver muito menos asmáticos graves do que doentes difíceis de tratar. No entanto, a identificação e a distinção entre estes grupos de doentes requer trabalho.
A definição de asma grave foi, de facto, claramente formulada desde o Relatório GINA 2022 [1]: Apesar de doses elevadas de ICS/LABA (ou redução de ICS/LABA), pelo menos uma das seguintes situações aplica-se ao doente ou aplicar-se-ia se a terapêutica fosse reduzida:
- Fraco controlo dos sintomas: ACQ >1,5, ACT <20
- Convulsões frequentes: ≥2 choques OCS/ano (>3 dias)
- Ataque de asma grave: hospitalização, UCI ou “intubação necessária” no último ano
- Obstrução das vias respiratórias: FEV1 <80%PB previsto
De acordo com as directrizes GINA, para corresponder à definição de asma grave, é necessária uma dose elevada de ICS/LABA. No entanto, olhando para a via de tratamento preferida (Track 1) das recomendações GINA, isto não é dado, uma vez que apenas uma dose de manutenção média de ICS/formoterol é recomendada no Passo 4. Apenas a via alternativa 2 menciona a combinação ICS/LABA em doses elevadas (Fig. 1) .Na directriz especializada S2k [2] da DGP, recentemente publicada, esta já foi ajustada em comparação com a GINA e a NVL.
O tratamento difícil, por outro lado, é definido como asma que é
- não está controlada apesar de um ICS de dose média ou alta com um segundo controlador
- Requer uma terapêutica de dose elevada para manter um bom controlo dos sintomas e reduzir o risco de exacerbação
Além disso, em muitos casos, os factores modificáveis, como a técnica de inalação (in)correcta, a fraca adesão, as comorbilidades ou um possível erro de diagnóstico, devem ser clarificados antes de se poder fazer um diagnóstico final de asmagrave ou de difícil tratamento.
Dr. Marco Idzko, do Departamento Clínico de Pneumologia do Hospital Universitário de Viena (A) [3]. “Se o doente necessita agora de uma dose elevada de ICS/LABA para a asma de difícil tratamento, a fim de controlar os sintomas e evitar o risco de exacerbação, é necessário afirmar que esta descrição se aplica igualmente à asma grave”. “Assim, vemos que, mesmo na GINA, não existe uma diferença clara entre asma grave e asma de difícil tratamento”.
O número de asmáticos graves é de apenas 1%?
Um estudo australiano [4] analisou mais de 1,8 milhões de asmáticos sem olhar para o controlo dos sintomas, a técnica de inalação, as comorbilidades ou a adesão, mas apenas para o número de prescrições (Fig. 2) . Se um doente tivesse recebido uma dose elevada de ICS/LABA pelo menos quatro vezes nos últimos seis meses, era classificado como asmático de difícil tratamento. Se a este doente fosse adicionalmente prescrita uma dose de glucocorticóide oral suficiente para cobrir duas exacerbações, era considerado como tendo asma difícil de tratar não controlada e, portanto, grave. Este grupo representava 2,6% da população total. “Se retirarmos as comorbilidades e a falta de adesão, ficamos talvez com apenas 1% de asmáticos graves”, afirmou o Prof.
Quanto à questão de como proceder com os seus doentes, o especialista voltou a recordar as directrizes: “Lembrem-se do que temos de fazer de acordo com a GINA antes de podermos sequer pensar num medicamento biológico. É muito trabalho!” Começa com a verificação da técnica de inalação, da adesão e das comorbilidades, como a DRGE, a rinossinusite crónica ou a AOS, continua com o esclarecimento de uma possível utilização excessiva do analgésico SABA e termina com os potenciais efeitos secundários da medicação. Segue-se a optimização da gestão terapêutica, incluindo a inclusão de intervenções não farmacológicas (cessação do tabagismo, perda de peso, vacinação contra a gripe ou a COVID-19). Só quando todos estes factores tiverem sido verificados e a doença continuar sem controlo após 3-6 meses é que se pode falar de asma grave. “E depois é que começa mesmo: é preciso esclarecer as doenças auto-imunes, IgG, IgE, IgM, fazer uma TAC, excluir diagnósticos diferenciais como DPOC, bronquiectasias, FC, DCV, asma cardíaca e tumores, bem como doenças sem ventilação obstrutiva regular, incluindo bronquite crónica, sarcoidose, pneumotórax, bronquite eosinofílica ou bronquiolite”. Deixando de lado o cardiologista, de acordo com as novas directrizes da especialidade [2], só do ponto de vista pneumológico, todos os doentes devem ser submetidos a uma TAC do tórax e a uma medição da capacidade de difusão do monóxido de carbono (DLCO), deve ser feita a serologia completa do reumatismo e, se necessário, deve ser realizada uma broncoscopia com LBA e biópsia.
Em suma, é compreensível que o doente receba imediatamente um medicamento biológico em vez de passar pelo procedimento descrito, especialmente porque os medicamentos biológicos também funcionam bem em doentes difíceis de tratar. Mas quando as directrizes e as características tratáveis são tidas em conta, o Prof. Idzko afirma que o número de asmáticos graves é muito inferior aos 5-10% frequentemente referidos. Quando um doente apresenta uma asma não controlada, a primeira coisa em que se deve pensar é na asma de difícil tratamento– “a asma grave é basicamente um diagnóstico de exclusão e necessita de um trabalho intensivo antes de podermos realmente fazer o diagnóstico”.
Congresso: DGP 2023
Literatura:
- Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2022 update); https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2022/07/GINA-Main-Report-2022-FINAL-22-07-01-WMS.pdf.
- Lommatzsch M, Criee CP, De Jong C, et al.: S2k-Leitlinie zur fachärztlichen Diagnostik und Therapie von Asthma 2023, herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V.; März 2023; AWMF-Registernr.: 020-009.
- Idzko M: Vortrag «Schweres Asthma: Nicht so häufig, wie man denkt» im Rahmen des Symposiums «Seltene Lungenerkrankungen: der Ursache auf der Spur». 63. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. in Düsseldorf, 1.04.2023.
- Wark PAB, Hew M, Xu Y, et al.: Regional variation in prevalence of difficult-to-treat asthma and oral corticosteroid use for patients in Australia: heat map analysis. Journal of Asthma 2023; 60: 727–736; doi: 10.1080/02770903.2022.2093217.
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2023; 5(2): 40–42
