Interpretazione dell’ECG nella SVT

La tachicardia sopraventricolare (SVT) si verifica nella popolazione generale con una prevalenza di circa 2-3/1000 abitanti. Molte persone possono essere aiutate da una diagnosi e un trattamento adeguati delle aritmie cardiache e il corretto rilevamento di un ECG in SVT è importante per ogni professionista medico.

La tachicardia sopraventricolare (SVT) si verifica nella popolazione generale con una prevalenza di circa 2-3/1000 abitanti. La tachicardia sopraventricolare è definita come una frequenza atriale >100 battiti al minuto in condizioni di riposo e l’eccitazione della SVT si propaga attraverso il fascio di His o strutture superiori [1].

La Società Europea di Cardiologia (ESC) ha recentemente pubblicato una linea guida completa incentrata sulla diagnosi e sulla gestione clinica delle SVT, riassumendo i progressi degli ultimi 10 anni di un campo in rapida evoluzione [2]. Oltre agli aspetti generali della procedura clinica, è necessaria una diagnosi corretta dell’ECG, ma spesso è difficile per i medici con poca esperienza nel trattamento delle aritmie cardiache. Pertanto, l’obiettivo di questo articolo è di presentare gli aspetti importanti della diagnostica ECG in modo semplificato [1,2]. Per la procedura clinica, consigliamo al lettore di leggere un’altra pubblicazione del nostro gruppo di lavoro: [3].

In generale, si deve cercare di documentare la SVT su un ECG a 12 derivazioni per diagnosticare l’aritmia. Può essere utile anche un confronto con l’ECG a riposo (ad esempio, la presenza di una preeccitazione), Fig. 1). Se la documentazione ECG non ha successo, nei pazienti con un’anamnesi direzionale può essere indicato un esame elettrofisiologico con eventuale ablazione del catetere (panoramica 1).

Tachicardia a complesso stretto

Le SVT che attivano il cuore attraverso il sistema His-Purkinje si presentano in genere come tachicardia a complessi stretti (QRS <120 ms). In rari casi, l’attivazione precoce del fascio di His può verificarsi anche nella tachicardia ventricolare altamente settale (VT), con conseguente tachicardia a complessi stretti.

Cambiamenti specifici dell’ECG sono spesso alla base di aritmie individuali e si raccomanda un confronto dell’ECG della tachicardia con l’ECG a riposo (Fig. 1).

La tachicardia atriale (AT) spesso mostra complessi QRS invariati rispetto all’ECG a riposo (Fig. 1A), spesso iniziando con un’accelerazione successiva e terminando con una decelerazione della frequenza cardiaca. Le tachicardie irregolari possono essere AT focali o multifocali, nonché fibrillazione atriale e flutter atriale con conduzione AV alternata. La fibrillazione atriale è la causa più comune. Il flutter atriale spesso mostra una conduzione AV regolare (Fig. 1B), anche se la conduzione 2:1 con onde di flutter mascherate presenta occasionalmente una sfida diagnostica. In caso di conduzione AV molto rapida, la fibrillazione atriale “pseudo”-regolarizzata deve essere considerata anche come diagnosi differenziale. Al contrario, le SVT con meccanismi di rientro non sono mai irregolari [4].

Una tipica (cosiddetta tachicardia da rientro del nodo AV “lento-veloce” = AVNRT) porta a una “pseudo-R'” a causa della conduzione retrograda veloce (“fast”). (in V1) o “pseudo-S” (nelle derivazioni inferiori, riquadro nella Figura 1C). Tipico di questo disturbo del ritmo è un esordio brusco – di solito innescato da un’extrasistole sopraventricolare – e un’interruzione simile. I battiti ventricolari prematuri hanno maggiori probabilità di innescare una AVNRT atipica (il circuito di rientro va nella direzione opposta rispetto alla tipica tachicardia da rientro del nodo AV) o una tachicardia da rientro AV (AVRT).

La preeccitazione (eccitazione prematura del ventricolo) nell’ECG a riposo (Fig. 1D) può essere diagnostica anche in assenza di documentazione di tachicardia. Tuttavia, la mancanza di preeccitazione non esclude la AVRT, in quanto la tachicardia ortodromica (tachicardia con eccitazione ventricolare lungo il sistema di conduzione fisiologico) può verificarsi attraverso una via di conduzione cosiddetta “nascosta” con caratteristiche di conduzione solo retrograde (ventricolo-atriali).

Rapporto R/P e morfologia dell’onda P

Le tachicardie a complesso stretto possono essere suddivise in tachicardie a intervallo RP lungo e breve. Le tachicardie con un intervallo RP breve sono caratterizzate da un intervallo RP <50% rispetto all’intervallo RR della tachicardia, mentre le SVT con un RP lungo sono caratterizzate da RP > PR (Fig. 2).

Un intervallo RP molto breve indica una rapida eccitazione atriale retrograda, come nel caso della tipica AVNRT o AT (“lenta-veloce”), ma meno frequente in questo caso. La misurazione precisa dell’intervallo RP sull’ECG di superficie è difficile, ma si può adottare un cut-off di 90 ms per la differenziazione tra AVNRT tipica e AVRT atipica o atipica [5]. Le onde P condotte rapidamente in modo retrogrado possono apparire sotto forma di una “pseudo-R” in V1 e/o “pseudo-S” nelle derivazioni inferiori, che non sono presenti nell’ECG a riposo. (Fig. 1C). Queste caratteristiche sono più comuni in una tipica AVNRT. (Fig. 3) che in caso di AVRT dovuta a una via accessoria o AT [1].

Oltre al rapporto P/R, la morfologia dell’onda P è importante. Le onde P con una morfologia simile al ritmo sinusale normale indicano una tachicardia sinusale adeguata o inadeguata, una tachicardia da rientro del nodo sinusale o una AT con un focus vicino al nodo sinusale. Le onde P diverse dal ritmo sinusale con una diversa conduzione AV sono tipicamente presenti negli AT. In questo caso, la morfologia dell’onda P può indicare la località del focus dell’AT. Per esempio, le onde P positive in V1 e le onde P negative nel derivato I indicano un’origine atriale sinistra (Fig. 4).

Tachicardia a complessi larghi

L’analisi delle tachicardie ad ampio complesso (QRS >120 ms) è spesso più difficile. Le SVT possono manifestarsi come tachicardia ad ampio complesso in presenza di un blocco di branca preesistente o funzionale, di un rallentamento della conduzione indotto da farmaci, di una via accessoria di conduzione anterograda o di un ritmo ventricolare stimolato con rilevamento atriale nei pazienti con pacemaker. Le SVT con complessi ventricolari ampi possono anche essere causate da disturbi elettrolitici o da farmaci. I farmaci antiaritmici sono i tipici farmaci che possono causare l’allargamento del QRS [6,7]. Il blocco funzionale di branca del fascio destro (RSB) legato alla tachicardia è più comune del blocco funzionale di branca del fascio sinistro (LSB) a causa del periodo refrattario più lungo della branca del fascio destro. I blocchi di coscia possono verificarsi con qualsiasi SVT o tachicardia sinusale. L’obiettivo dell’interpretazione ECG di una tachicardia a complessi larghi è distinguere la SVT dalla VT.

Dissociazione atrioventricolare

La dissociazione AV è un criterio ECG probante di VT ed è caratterizzata da attività atriale indipendente dall’attivazione ventricolare. Il rapporto tra attività atriale e ventricolare è di solito 1:1 o superiore negli SVT (più onde P che complessi QRS). Sebbene la conduzione ventricolo-atriale sia presente anche nel 50% dei pazienti con VT e sia possibile un rapporto 1:1, il rapporto nella VT è spesso inferiore a 1:1 (più complessi QRS che onde P). Il rilevamento della dissociazione AV è spesso difficile perché le onde P sono solitamente nascoste nei complessi QRS o nelle onde T. Le onde P sono generalmente meglio identificate nelle derivazioni inferiori e della parete toracica [8].

Fusione e cattura di tratti

Soprattutto nei VT con una frequenza di ~100-120 battiti al minuto, i battiti sinusali isolati trasmessi ai ventricoli possono occasionalmente essere identificati sulla base della morfologia QRS alterata. Durante l’attività ventricolare ricorrente, esistono brevi intervalli eccitabili che possono essere catturati o fusi con battiti sinusali isolati (da qui il nome di battiti di “cattura” e “fusione”). La morfologia di questi battiti è una combinazione della morfologia del VT e del ritmo sinusale corrispondente (Fig. 5).

Durata del QRS e asse del QRS

La probabilità di VT aumenta con RSB con QRS >140 ms e LSB con QRS >160 ms. Inoltre, l’asse QRS può essere utile per l’interpretazione. L’asse QRS di una SVT con aberranza è solitamente limitato da -60° a +120°. Pertanto, un asse QRS di una tachicardia a complessi larghi al di fuori di questo intervallo suggerisce la presenza di un VT (Fig. 6) . In particolare, una deviazione estrema dell’asse da -90° a +180° (asse “nord-ovest” nel cerchio di Cabrera) indica un VT. Pertanto, i complessi QRS prevalentemente negativi nelle derivazioni I, II e III (che rappresentano questa deviazione estrema dell’asse) sono criteri utili per rilevare la VT.

La diagnosi differenziale della tachicardia a complessi larghi nell’ECG a 12 derivazioni è spesso una sfida anche per gli esperti. La discussione dei criteri morfologici dettagliati e l’applicazione di diversi algoritmi esula dallo scopo di questo articolo. A questo proposito, rimandiamo il lettore agli eccellenti lavori corrispondenti [1,2].

In sintesi, molte persone possono essere aiutate da una diagnosi e un trattamento adeguati delle aritmie cardiache e il corretto rilevamento di un ECG in SVT è importante per ogni professionista medico.

Messaggi da portare a casa

• La registrazione di un ECG a 12 derivazioni è importante nei pazienti stabili con tachicardia in corso.
• Nella tachicardia a complessi larghi, la presenza di dissociazione e fusione AV e di battiti di cattura è una prova di tachicardia ventricolare.
• Nella tachicardia a complessi larghi, l’asse “nord-ovest” del QRS è indicativo di una tachicardia ventricolare.

Letteratura:

1. Katritsis DG, Boriani G, Cosio FG, et al: Documento di consenso della European Heart Rhythm Association (EHRA) sulla gestione delle aritmie sopraventricolari, approvato da Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) e Sociedad Latinoamericana de Estimulacion Cardiaca y Electrofisiologia (SOLAECE). Europace 2017; 19(3): 465-511.
2. Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al: Linee guida ESC 2019 per la gestione dei pazienti con tachicardia sopraventricolareLa Task Force per la gestione dei pazienti con tachicardia sopraventricolare della Società Europea di Cardiologia (ESC). Eur Heart J 2020; 41(5): 655-720.
3. Boehmer AA, Rothe M, Soether CM, et al: Procedure e opzioni di trattamento per la tachicardia sopraventricolare. Dtsch Med Wochenschr 2020, in stampa.
4. Jais P, Matsuo S, Knecht S e altri: Una strategia di mappatura deduttiva per la tachicardia atriale dopo l’ablazione della fibrillazione atriale: importanza del rientro localizzato. J Cardiovasc Electrophysiol 2009; 20(5): 480-491.
5. Letsas KP, Weber R, Siklody CH, et al: Differenziazione elettrocardiografica della tachicardia rientrante nodale atrioventricolare di tipo comune dalla tachicardia reciprocante atrioventricolare attraverso una via accessoria nascosta. Acta Cardiol 2010; 65(2): 171-176.
6. Crijns HJ, Kingma JH, Gosselink AT, et al: Blocco di branca bilaterale sequenziale durante la somministrazione di dofetilide, un nuovo agente antiaritmico di classe III, in un paziente con fibrillazione atriale. J Cardiovasc Electrophysiol 1993; 4(4): 459-466.
7. Crijns HJ, van Gelder IC, Lie KI: Tachicardia sopraventricolare che imita la tachicardia ventricolare durante il trattamento con flecainide. Am J Cardiol 1988; 62(17): 1303-1306.
8. Alzand BS, Crijns HJ: Criteri diagnostici della tachicardia a complesso QRS ampio: decenni di evoluzione. Europace 2011; 13(4): 465-472.

CARDIOVASC 2021; 20(2): 6-10