In occasione dell’evento ibrido “CV Health Update 2023”, la Prof.ssa Isabella Sudano, MD, Medico Senior, Responsabile dei Fattori di Rischio Cardiovascolare, Clinica di Cardiologia Heart Centre Ospedale Universitario di Zurigo, ha presentato i dati clinici e scientifici attuali sui nuovi ed emergenti agenti lipidici modificanti l’LDL-C per la prevenzione cardiovascolare.
Nonostante l’ampia ricerca di base e clinica, la malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD) rimane la principale causa di morte in tutto il mondo. C’è un accordo generale sul fatto che il colesterolo delle lipoproteine a bassa densità (LDL-C) è il fattore di rischio più importante per l’aterosclerosi e svolge un ruolo causale nello sviluppo dell’ASCVD. Sebbene siano ampiamente disponibili farmaci efficaci e sicuri per abbassare il colesterolo, i livelli di LDL-C circolanti superano ancora i livelli ottimali nella maggior parte della popolazione. Pertanto, la prevenzione primaria dell’ASCVD rimane un obiettivo sfuggente.
Le statine sono lo standard di cura per il trattamento dell’ipercolesterolemia e la loro efficacia nell’abbassare l’LDL-C e nel ridurre il rischio di CVD nella prevenzione primaria e secondaria è ben consolidata. Tuttavia, alcuni pazienti non raggiungono gli obiettivi ottimali di LDL-C o non possono tollerare le statine. L’acido bempedoico, l’inclisiran, gli inibitori di PCSK9 e l’icosapent etile sono agenti nuovi o in via di sviluppo per abbassare l’LDL-C che hanno mostrato risultati promettenti.
L’acido bempedoico nei pazienti con intolleranza alle statine
L’acido bempedoico, un inibitore dell’ATP citrato liasi, abbassa i livelli di lipoproteine a bassa densità (LDL); i suoi effetti sugli esiti cardiovascolari sono stati studiati in uno studio in doppio cieco, randomizzato e controllato con placebo. In un gruppo misto di pazienti che non possono o non vogliono assumere statine per la prevenzione primaria e secondaria, l’acido bempedoico è stato ben tollerato. Ha ridotto l’LDL-C del 21,7% e l’hsCRP del 22,2%, con un piccolo aumento dell’incidenza di gotta e colelitiasi. L’endpoint primario, il MACE a 4 componenti, è stato ridotto del 13%, il MACE a 3 componenti del 15%, l’infarto miocardico del 23% e la rivascolarizzazione coronarica del 19%. Questi risultati dimostrano che l’acido bempedoico è un approccio efficace per ridurre gli eventi cardiovascolari gravi nei pazienti con intolleranza alle statine.
L’Inclisiran dimezza i livelli di LDL-C
Inclisiran, un siRNA somministrato due volte all’anno, ha abbassato significativamente l’LDL-C negli studi di fase III. Inoltre, Inclisiran ha ridotto significativamente il numero di eventi cardiovascolari gravi (OR [95% CI] : 0,74 [0,58–0,94]), ma non il numero di infarti miocardici fatali e non fatali (OR [95% CI] : 0,80 [0,50–1,27]) e ictus fatali e non fatali (OR [95% CI]: 0,86 [0,41–1,81]). Tuttavia, questa analisi in pool fornisce i primi approfondimenti sul potenziale beneficio cardiovascolare della riduzione dell’LDL-C con l’inclisiran e suggerisce un beneficio poetico per la riduzione degli eventi cardiovascolari maggiori.
Trattamento a lungo termine con evolocumab
Nello studio FOURIER, l’inibitore della proprotein convertase subtilisin-kexin type 9, evolocumab, ha ridotto l’LDL-C e il rischio di eventi cardiovascolari ed è stato sicuro e ben tollerato per un periodo mediano di 2,2 anni. In uno studio di estensione in aperto dell’inibitore della proproteina convertasi subtilisina-kexina di tipo 9, evolocumab, condotto su 6635 pazienti con malattia cardiovascolare aterosclerotica che avevano completato uno studio randomizzato con evolocumab rispetto al placebo, la frequenza degli eventi avversi rilevanti non è aumentata nel tempo. Il trattamento a lungo termine con evolocumab comporta una maggiore riduzione degli eventi cardiovascolari rispetto all’inizio ritardato del trattamento. Questi risultati evidenziano l’effetto della riduzione aggressiva del colesterolo delle lipoproteine a bassa densità, che può essere ancora osservato in un follow-up a lungo termine.
Effetto di Alirocumab sull’arteriosclerosi coronarica
In uno studio clinico randomizzato, nei pazienti con infarto miocardico acuto, l’iniezione sottocutanea bisettimanale dell’inibitore PCSK9 alirocumab, in aggiunta alla terapia statinica ad alta intensità, ha determinato una riduzione significativamente maggiore della variazione media del volume percentuale dell’ateroma nelle arterie non infartuate a 52 settimane (-2,13% contro -0,92%) rispetto al placebo. Sono stati osservati cambiamenti favorevoli anche negli endpoint secondari chiave, tra cui una maggiore riduzione del carico lipidico misurato dal NIRS e un maggiore aumento della FCT minima misurata dall’OCT. Complessivamente, l’inibizione precoce di PCSK9 nella fase acuta dell’infarto miocardico ha comportato ulteriori benefici nello sviluppo, nella composizione e nel fenotipo della placca coronarica, rispetto agli effetti benefici della sola terapia intensiva con statine.
Il lungo percorso della lipoproteina(a)
Le prove attuali mostrano una relazione causale e continua tra la concentrazione di Lp(a) e gli eventi cardiovascolari, compresa la stenosi della valvola aortica, ma non gli eventi trombotici venosi, in diversi gruppi etnici. Una meta-analisi di studi prospettici mostra che livelli di Lp(a) molto bassi sono associati a un aumento del rischio di diabete mellito. Nella pratica clinica, i livelli di Lp(a) devono essere misurati almeno una volta negli adulti e i risultati devono essere interpretati nel contesto del rischio cardiovascolare assoluto complessivo del paziente, raccomandando un trattamento precoce e intensificato dei fattori di rischio attraverso la modifica dello stile di vita.
Riduzione del rischio cardiovascolare con Icosapent Ethyl
Icosapent Ethyl (IPE) è un estere etilico di EPA altamente purificato e stabile che ha dimostrato di ridurre i livelli di trigliceridi. Nello studio REDUCE-IT, l’IPE (4 g/d) ha ridotto l’endpoint primario del 25% (p<0,0001). I pazienti con ACS recente (<12 mesi) sono ad altissimo rischio di eventi cardiovascolari futuri e ricevono una terapia antitrombotica intensiva. Un’analisi post-hoc REDUCE-IT ha esaminato il primo endpoint primario e quello complessivo nei pazienti con ACS recente. L’IPE ha ridotto significativamente il rischio di primi eventi ischemici e di eventi totali nei pazienti con ACS recente, senza aumentare il tasso di sanguinamento.
Fonte: Aggiornamento sulla salute CV 2023: Ipercolesterolemia – Rafforzare la prevenzione cardiovascolare con modifiche dello stile di vita e farmaci preventivi. Zurigo 20.04.2023.
CARDIOVASC 2023; 22(2): 49
