Lors de l’événement hybride “CV Health Update 2023”, le professeur Isabella Sudano, médecin-chef, responsable des facteurs de risque cardiovasculaire, Clinique de cardiologie du Centre cardiaque de l’Hôpital universitaire de Zurich, a présenté les données cliniques et scientifiques actuelles sur les abaisseurs de LDL-C modificateurs de lipides nouveaux et émergents pour la prévention cardiovasculaire.
Malgré des recherches fondamentales et cliniques approfondies, les maladies cardiovasculaires artérioscléreuses (MCAV) restent la première cause de mortalité dans le monde. Il est généralement admis que le cholestérol à lipoprotéines de basse densité (LDL-C) est le principal facteur de risque de l’athérosclérose et qu’il joue un rôle causal dans le développement des ASCVD. Bien que des médicaments efficaces et sûrs soient largement utilisés pour réduire le taux de cholestérol, le taux de LDL-C circulant dépasse toujours le niveau optimal pour la majorité de la population. Par conséquent, la prévention primaire des ASCVD reste un objectif difficile à atteindre.
Les statines sont la norme pour le traitement de l’hypercholestérolémie et leur efficacité pour réduire le LDL-C et le risque de MCV, tant en prévention primaire que secondaire, est bien établie. Cependant, certains patients n’atteignent pas les objectifs optimaux de LDL-C ou ne tolèrent pas les statines. L’acide bempédoïque, l’inclisiran, les inhibiteurs de PCSK9 et l’icosapent éthyl sont des agents réduisant le LDL-C, nouveaux ou futurs, qui ont montré des résultats prometteurs.
L’acide bempédoïque chez les patients intolérants aux statines
L’acide bempédoïque, un inhibiteur de l’ATP citrate lyase, réduit le taux de lipoprotéines de basse densité (LDL) ; ses effets sur les résultats cardiovasculaires ont été évalués dans une étude en double aveugle, randomisée et contrôlée par placebo. Dans un groupe mixte de patients qui ne peuvent ou ne veulent pas prendre de statines en prévention primaire et secondaire, l’acide bempédoïque a été bien toléré. Il a réduit le LDL-C de 21,7% et le hsCRP de 22,2%, avec une légère augmentation de l’incidence de la goutte et de la cholélithiase. Le critère d’évaluation principal, l’ACM à 4 composantes, a été réduit de 13%, l’ACM à 3 composantes de 15%, l’infarctus du myocarde de 23% et la revascularisation coronarienne de 19%. Ces résultats démontrent que l’acide bempédoïque est une approche efficace pour réduire les événements cardiovasculaires graves chez les patients intolérants aux statines.
Inclisiran réduit de moitié les taux de LDL-C
L’Inclisiran, un siRNA administré deux fois par an, a considérablement réduit le LDL-C dans des études de phase III. De plus, l’Inclisiran a significativement réduit le nombre d’événements cardiovasculaires majeurs (OR [95% CI] : 0,74 [0,58–0,94]), mais pas le nombre d’infarctus du myocarde mortels et non mortels (OR [95% CI] : 0,80 [0,50–1,27]) et des accidents vasculaires cérébraux mortels et non mortels (OR [95% CI]: 0,86 [0,41–1,81]). Toutefois, cette analyse groupée fournit un premier aperçu du bénéfice cardiovasculaire potentiel de la réduction du LDL-C par l’inclisiran et suggère un bénéfice poétique pour la réduction des événements cardiovasculaires graves.
Traitement à long terme par évolocumab
Dans l’étude FOURIER, l’évolocumab, un inhibiteur de la proprotéine convertase-subtilisine-dexine de type 9, a réduit le LDL-C et le risque d’événements cardiovasculaires et a été sûr et bien toléré sur une période moyenne de 2,2 ans. Dans une étude ouverte de prolongation de l’évolocumab, un inhibiteur de la proprotéine convertase subtilisine kexine de type 9, menée chez 6635 patients atteints de maladies cardiovasculaires athéroscléreuses ayant terminé une étude randomisée sur l’évolocumab par rapport à un placebo, la fréquence des événements indésirables pertinents n’a pas augmenté au fil du temps. Le traitement à long terme par l’évolocumab entraîne une réduction plus importante des événements cardiovasculaires par rapport à un début de traitement retardé. Ces résultats soulignent l’effet d’une réduction agressive du cholestérol à lipoprotéines de basse densité, qui peut encore être observé lors d’un suivi à très long terme.
Effet de l’alirocumab sur l’athérosclérose coronarienne
Dans un essai clinique randomisé, chez des patients ayant subi un infarctus aigu du myocarde, l’injection sous-cutanée bihebdomadaire d’alirocumab, un inhibiteur de PCSK9, en plus d’un traitement par statine à haute intensité, a entraîné une réduction significativement plus importante de la variation moyenne du pourcentage de volume d’athérome dans les artères non touchées par l’infarctus après 52 semaines (-2,13% contre -0,92%). Des changements favorables ont également été observés sur les principaux critères secondaires, notamment une réduction plus importante de la charge lipidique, mesurée par NIRS, et une augmentation plus importante de la FCT minimale, mesurée par OCT. Dans l’ensemble, l’inhibition précoce de PCSK9 au stade aigu de l’infarctus du myocarde a entraîné des avantages supplémentaires en termes de développement, de composition et de phénotype des plaques coronaires par rapport aux effets bénéfiques d’un traitement intensif par statine seul.
Le long chemin de la lipoprotéine(a)
Les preuves actuelles montrent une association causale et continue entre la concentration de Lp(a) et les événements cardiovasculaires, y compris la sténose de la valve aortique, mais pas pour les événements thrombotiques veineux, dans différentes ethnies. Une méta-analyse d’études prospectives montre que des niveaux très bas de Lp(a) sont associés à un risque accru de diabète sucré. En pratique clinique, le taux de Lp(a) doit être mesuré au moins une fois chez l’adulte et les résultats doivent être interprétés en fonction du risque cardiovasculaire global absolu du patient, en recommandant un traitement précoce et intensif des facteurs de risque par une modification du mode de vie.
Réduction du risque cardiovasculaire avec Icosapent Ethyl
L’Icosapent Ethyl (IPE) est un ester éthylique d’EPA hautement purifié et stable, dont il a été démontré qu’il réduisait les taux de triglycérides. Dans l’étude REDUCE-IT, l’IPE (4 g/d) a réduit le critère d’évaluation principal de 25% (p<0,0001). Les patients présentant un SCA récent (<12 mois) ont un risque très élevé d’événements cardiovasculaires futurs et reçoivent un traitement antithrombotique intensif. Une analyse post-hoc REDUCE-IT a examiné le premier et l’ensemble des critères d’évaluation primaires chez des patients ayant récemment subi un SCA. L’IPE a réduit de manière significative le risque de premier événement ischémique et d’événement ischémique total chez les patients ayant récemment subi un SCA, sans augmenter le taux de saignement.
Source : CV Health Update 2023 : Hypercholestérolémie – Renforcer la prévention cardiovasculaire avec des modifications du mode de vie et des médicaments efficaces en matière de prévention. Zurich 20.04.2023.
CARDIOVASC 2023 ; 22(2) : 49
